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前言：经方辨治肝胆胰疾病，可以从寒、热、郁、瘀、病变夹杂五个方面着眼，执21首基础方，随其证而合之，则良矣！
经方辨治肝胆胰疾病的思路与方法
作者/王付
下面我们学习经方辨治肝胆胰疾病的思路与方法，张仲景撰写《伤寒杂病论》既重视辨证用方针对各科杂病的宏观辨治思路与方法，又重视用方辨证针对各科杂病的具体辨治思路与方法，张仲景辨治肝胆胰杂病的思路与方法已经经过2000年的临床检验，他所创造的经方理法方药在临床中具有非常重要的指导意义。学习经方，要知道张仲景运用经方辨治肝胆胰疾病的特点是思路清晰，层次分明，简明实用，选方巧妙，用药切机，定量准确，并且灵活多变，疗效显著。在临床中只要合理运用经方辨治肝胆胰疾病，既能较快地消除病人痛苦，又能更好地提高治疗效果，所以在临床中运用经方是防治肝胆疾病的最佳选择用方。下面，我们思考一个问题，想一下张仲景当时有没有说过某某方可以治疗肝的病证，某某方可以治胆的病证，某某方可以治胰的病证呢？没有。张仲景当时并没有说，那我们今天怎么知道某某方可以辨治肝胆胰疾病呢有没有理论根据呢？从临床到理论，再从理论到临床，经过本人在临床中无数次的检验与验证得出两点体会：第一个方面，根据经方治疗的病证表现而得出结论。张仲景论述的经方治疗的病证表现有没有可能与今天肝的病证表现、胆的病证表现、胰的病证表现相符合呢？有。从这个角度我们认为经方可以治疗肝胆胰的病变。第二个方面，我们是根据经方用药用量特点而得出的结论。学习张仲景的方要有两种认识：一种认识就是说根据张仲景所说的病证表现而用方，另外，从经方的用药用量面判断这个方可以治疗哪些病证，根据这两点我们可以判断经方可以辨治肝胆胰病证，并经临床验证是行之有效的最佳用方。第一个大的方面，来看看西医是如何研究肝胆胰疾病的。西医主要分肝脏疾病、胆囊疾病、胰腺疾病。此三种疾病的主要病变有炎症病变，如肝炎、胆囊炎、胰腺炎，以及肿瘤病变、增生病变、硬化病变、结石病变、癌性病变。肝脏疾病主要有慢性非酒精性脂肪性肝病、慢性酒精性肝病、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、肝硬化、原发性肝癌、肝性脑病、病毒性肝炎等。胆囊疾病主要有急、慢性胆囊炎，胆结石，胆囊息肉，胆管肿瘤等。胰腺疾病主要有胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺癌等。第二个大的方面，经方辨治肝胆胰疾病，我们学习经方，要从经方这个角度去研究肝胆胰病变。当今，运用经方辨治肝胆胰疾病，除了重点研究肝胆胰特有的生理病理外，还要特别注重脏腑间的相互关系，以及气、血、精、津等之间的相互关系，并且还要考虑六淫、七情等因素对肝胆疾病的影响，以此我们才能辨清病变本质所在，运用经方辨治肝胆胰病变必须因人的个体差异，并根据疾病不同阶段所表现的特殊症状与体征，综合分析、归纳，然后才能有效地进行辨证论治，才能有针对性地选用方药才能更好地取得预期治疗效果。在临床中，运用经方辨治肝胆胰疾病的基本要素有几大方面：第一个方面，首先抓住疾病的主要症状，就是症状表现，症状表现从辨证的角度去认识，就是辨清疾病的基本脉证。第二个方面，根据辨证要点进一步辨清病变属性，这是辨别病变证型的核心。比如说肝胆胰病变，其中一个症状就是腹痛、胁痛。病变部位之后，紧接着就是要辨病变的属性，比如说一个人说胁痛、腹痛，一定要辨清楚，他这个腹痛是属于寒证、热证、瘀血、气郁哪一种。第三个方面，就是辨疾病在病变过程中可能伴随的症状。在临床实际中，有些肝炎、胆囊炎、胰腺炎是以疼痛为主，也有肝胆的病证表现不是以疼痛为主。我刚才说，第一步他的主要症状，就是辨病变的部位，病变的部位就是要辨清楚疾病的基本脉证。第二个方面，辨清病变的属性就是要辨清病变的寒热虚实，第三个方面，要知道疾病在病变过程中可能伴随的症状，比如说，同样是一个肝的疾病，因人不同，有的人会出现恶心想吐，有的人可能会出现大便干结，有的人可能会出现腹泻，这些症状，我们都辨为可能伴随的症状。对于这样的症状，也要引起重视，这样，我们可以避免在临床中诊治疾病的片面性，也就是说我们辨任何疾病都要统筹兼顾，避免顾此失彼。尽管肝疾病有很多，我们可以从五大方面去认识，第一个方面从寒辨治肝胆胰疾病，第二个方面从热辨治肝胆胰疾病，第三个方面从郁治肝胆胰疾病，第四个方面从瘀辨治肝胆胰疾病，第五个方面从病变夹杂中辨治肝胆胰疾病。要知道张仲景所创造的经方，治疗寒证的方非常多。如吴茱萸汤、桂枝人参汤、小建中汤、四逆汤。这四个方我们在学习、应用的时候把吴茱萸汤作为治疗肝寒证的基础方。结合临床实际，思考一个问题，吴茱萸汤这个方仅仅是四味药，即吴茱萸、生姜、人参、大枣。从临床角度治疗一个肝寒证，就开四味药是偏少的，刚才我的意思，是要把吴茱萸汤作为一个治疗肝寒证的基础方。我们在应用吴茱萸汤的时候，可以和桂枝人参汤合在一起，可以和小建中汤合在一起，可以和四逆汤合在一起。在临床中根据病变的情况也可以把三个方合在一起，三个方合在一起，也不一定超过十味药。我们学习要知道用方有两个思路，一个思路是基础方，第二个思路是在基础方的基础之上应该重视合方。结合临床我们把张仲景治疗诸多肝热证的方归纳了一下，重点学习茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子柏皮汤、栀子大黄汤，这四个方作为治疗肝热证的基础方。茵陈蒿汤有三味药，茵陈五苓散有六味药，栀子柏皮汤有三味药，栀子大黄汤也不多。我们要把这四个方作为治疗肝热证的基础方。同时，还要重视四个基础方中最基础的一个方，就是茵陈蒿汤。我在门诊遇到了一个病人，他是慢性胰腺炎，我问他怎么不舒服，他说没有合适的名词来表达。刚才我们说了，痛不痛，胀不胀，满不满，他就是说不舒服。我们认识任何疾病都要有辨证的要点，都要辨病变的属性。我一摸脉象不虚，说明他不是虚证，我一看他的舌质红，说明是热证，同时他舌苔是黄腻，这样就知道热是湿热。选用茵陈蒿汤，这是我们从第二个大的方面考虑问题。主要选了三个方，一个方是四逆散，一个方是橘枳姜汤，一个方是枳术汤。中医所说的肝郁，在某种程度上，包括胆的病证，也包括胰的病证。我们再想一个问题，在临床实际中个人有病了，在绝大多数情况下，有精神因素，情志不畅，中医把它辨为肝郁。我在门诊上班，遇到一个男同志，来复诊了，他说他有肝肿瘤，现在我们想一想，肝肿瘤是不是都是恶性，不一定，病人他知道肝脏上有肿瘤，有思想压力，思想上的压力有可能加重病情。在临床实际中，辨气郁结合我多年临床治病的体会，我认为摸脉象没有看面部的表情快和准确，我根据他的症状表现再结合他的表情，把他辨为肝郁，一方面要有针对性地选用经方，另外一个方面，一定还有考虑到这个病人有肝郁。病人来复诊的时候，他就明确告诉我们，吃我们给他开的方，症状明显缓解，尤其是他说他的思想在某种程度上好像比以前想问题的时候能把问题想开，不再总是想自己的肿瘤会变成癌。这个是瘀是瘀血的瘀，瘀血在临床实际中，也是非常多的，我们从张仲景设方到应用张仲景的方辨治肝胆胰疾病而得出一个结论，就是桂枝茯苓丸、抵当汤、当归四逆汤、桃核承气汤、大黄蛰虫丸，把这五个方作为从瘀辨治肝胆胰疾病的基础方。这五个方中我们又把桂枝茯苓丸作为治疗的最基本的方。在此还要补充说明一句话，张仲景论述桂枝茯苓丸，主要是治疗妇科疾病的，我们可以看一下，桂枝茯苓丸有五味药，没有一味药是妇科专用的，男同志能不能用？学习古人的方到应用古人的方，不要把经方作用局限在一个方面，而应该根据药物的用药用量而判断这个方的基本作用是什么，为了在临床中更好地治病，更快地选方而取得明显的治疗效果，选基础方非常重要。我们选了五个方，一个是小柴胡汤，一个是大柴胡汤，一个是柴胡桂枝汤，一个是半夏泻心汤，一个是黄连汤。当然，需要合方，也就是说病变的夹杂之中往往是病变既有寒又有热，既有虚又有实，既有气郁又有血瘀，病变的复杂性就告诉我们，单用一个方在治病的过程中都有局限性。治病为了提高疗效，为了克服一个方治病的局限性，就要选用合方。也就是说从病变夹杂中辨治肝胆胰疾病要选用小柴胡汤合方、大柴胡汤合方、柴胡桂枝汤合方、半夏泻心汤合方、黄连汤合方。很多病人有病都是先看西医，西医效果不好再找我们，这样很多疾病就形成了虚实夹杂病、寒热夹杂病，我每次门诊病人大概在一百人左右，有个周末，一上午看了142个病人，当然时间比较长，从6点55分开始上班到14点10分才下班，看了7个小时，我总结一下，刚有病就找中医的人不多，往往很多是久治不愈的慢性病，这些慢性病，由于治疗的过程、用药的过程，本来是一个实证用过西药之后出现了虚实夹杂，多方面的因素导致疾病的发展与变化都是错综复杂的，所以我们从病变夹杂中辨治肝胆胰疾病，虽然仅仅举了五个方，但如果合方、变化，就会有无数种组合。同样是一个肝炎，或者是一个胆囊炎，或者胰腺炎，有可能寒夹瘀。根据我们刚才所学习的知识，如果病人是寒夹瘀，选吴茱萸汤和桂枝茯苓丸。当然，也有寒夹虚，既有寒又有虚，在临床实际中可以这样说，病人是单一的寒证没有虚，不经治疗机体的自我调节会恢复正常的。只有在病人很难自我恢复正常的情况下，才既有寒又有虚。现在我们想个问题，吴茱萸汤有没有补的药？方中有人参、大枣；桂枝人参汤有没有补的药？小建中汤，四逆汤呢？很多疾病应该起码有两个方的合方才能够提高治疗效果。有没有寒热夹瘀呢，既有寒又有热，还有瘀血，根据我们所学习的知识，应该选几个方？寒的选吴茱萸汤，热的选茵陈蒿汤，瘀血选 桂枝茯苓丸。我们在认识问题的时候知道寒可以夹瘀，寒可以夹虚，寒可以夹气郁，寒可以夹湿，寒可以夹热，这是从寒的角度；同时我们还要知道，寒热可以夹瘀，那寒热能不能夹虚呢，寒热能不能夹气郁呢，寒热能不能夹湿呢？比如说，病人既有气虚，又有郁热，我们怎样选方。现在我们要考虑到个问题，气虚在绝大多数情况下，是偏于寒证还是偏于热证；气虚大部分情况下向寒证靠拢，因为中医在认识问题的时候，把气归于阳这一类。气虚可以夹郁热，气虚也能夹湿热，气虚也能夹寒湿，气虚也能夹寒瘀，气虚也能夹瘀热，气虛也能夹气逆，气虚也能夹郁瘀。在临床中辨治疾病的过程中，第一步是辨病变的基本证型，辨清病变的基本证型要抓两个内容，一个内容是基本的证型，要选基础方；一个病症有可能两个证型同时出现，要举一反三，触类旁通，这是我们学习经方防治肝胆胰疾病的重要的一个方面。
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