经方心裁(90)桂枝加黄芪汤：人工流产后多汗身冷、垂体手术后身冷背热、清宫化疗后身冷
桂枝加黄芪汤
【原文】
1．黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节；食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也；若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已，辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》
2．诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》
【组成与用法】
桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 黄芪二两
上六味，以水八升，煮取 三升，温服一升，须臾，饮热稀粥一升余，以助药力，温覆取微汗，若不汗，更服。
【功效】益气，调和营卫。
【医案】
1．人工流产后多汗身冷
初诊：2001年11月14日。余某，37岁，10月20日药物流产后恶露不绝，经治疗出血于11月9日净。近10天动辄出汗，身冷。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：益气和营，益阳固涩。
方剂：桂枝加黄芪汤合桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加附子汤。
生黄芪15g 桂枝6g 炒白芍6g 炙甘草6g 生姜4片 大枣6个 淡附片5g 煅龙骨12g 煅牡蛎12g，3剂。
二诊：2001年11月19日。出汗消失，身冷，寐浅，纳差，舌脉如上。
治法：益阳和营，养心安神。
方剂：桂枝加附子汤加味。
淡附片9g 桂枝8g 炒白芍8g 炙甘草8g 生姜4片 大枣6个 龙齿20g 酸枣仁30g 柏子仁15g，3剂。
三诊：2001年11月22日。身冷显减，寐浅，纳甦。舌脉如上。
治法：补益心脾，佐以温阳。
方剂：归脾汤（《济生方》）加味。
党参15g 炙黄芪12g 白术10g 茯苓10g 当归6g 远志10g 酸枣仁10g 木香4g 柏子仁10g 龙齿15g 秫米20g 淡附片6g，10剂。
2．垂体手术后身冷背热
初诊：2003年11月12日。李某，41岁，2003年6月25日行垂体肿瘤切除术，术后月经至今未潮，纳欠，偶有恶心。平时月经周期规则，经量多，夹血块，7天净。B超检查：子宫三径3.6cm×2.6cm×3.5cm，子宫内膜厚度3mm。雌二醇143.4pmol/L，泌乳素779.9uIU/mL。于10月20日开始服用溴隐亭片，每日2.5mg，同时用中药调理。因恶心呕吐，在服用溴隐亭片3天之后自行停服，胃肠道症状消失。就诊时气温微凉，但患者白天身冷寒颤，风雪衣加身，夜间背脊如火烧燎，蹬被卧篾席取凉，辗转反侧整夜少寐。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：温阳益阴，补任充督。
方剂：桂枝加黄芪汤加味。
生黄芪15g 桂枝6g 炒白芍6g 炙甘草6g 生姜5片 大枣6个 龟版胶（烊冲）10g 鹿角胶（烊冲）10g 紫石英15g 酸枣仁12g 远志10g 菖蒲6g，5剂。
二诊：2003年11月20日。身冷背热诸症悉除，舌脉如上。
治法：补任益督，巩固疗效。
熟地12g 山萸肉12gg 菟丝子15g 枸杞子15g 龟版胶（烊冲）10g 鹿角胶（烊冲）10g 何首乌15g 巴戟天12g 覆盆子12g 炒白芍10g 紫石英15g 夜交藤20g，7剂。
3．清宫化疗后身冷
初诊：2006年10月6日。林某，22岁，2月16日和2月23日因葡萄胎分别两次清宫，6月21日X胸片发现肺部转移性病灶，诊断为侵蚀性葡萄胎住院进行化疗，化疗之后肺部病灶缩小出院。近2个月经前乳房胀明显，经来头2天小腹疼痛，经量一般，7天净，带下不多，大便秘结，3天一解。7月7日前来就诊时正住院继续进行化疗，同时进行β-绒毛膜促性腺激素的定量监测。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈中度炎症，宫体后位，大小正常，活动，质地中等，无压痛，两侧附件无压痛。西医诊断：(1)侵蚀性葡萄胎肺转移。(2)慢性子宫颈炎。(3)两侧附件炎。当时投用的中药方剂以礞石滚痰丸加减为基本方：炙大黄10g、礞石15g、黄芩9g、川石斛12g、天花粉15g、北沙参15g、半枝莲15g、白花蛇舌草15g、藤梨根20g、海藻15g、蛇莓20g、蜈蚣（研吞）4条，先后服用29剂。8月9日β-绒毛膜促性腺激素＜1.2mIU/ml，9月2日X胸片检查转移病灶已经消失，B超检查，盆腔未发现异常。10月6日就诊时虽已入秋，但外界气温仍高，诊室内仍用空调和电扇取凉，但患者自诉身冷难禁，面色少华。舌稍红，苔薄白，脉滑。
治法：益气和营卫。
方剂：桂枝加黄芪汤加味。
桂枝6g 炒白芍6g 炙甘草6g 生姜5片 大枣6个 生黄芪15g 当归9g，5剂。
二诊：2006年10月11日。身冷已除。
【按语】
桂枝加黄芪汤由桂枝汤加黄芪而成，除了方中的桂枝汤调和营卫之外，又增补了黄芪益气的功能，故可以使用此方治疗“两胫自冷”的“黄汗之病”，当然也可以治疗表卫阳虚的多汗症。
人工流产之后出血日久，最易损伤胞脉，耗及气血，导致阴血阳气不足，若阳虚卫不固外，即见案1诸症。《素问·阴阳应象大论》说：“阴胜则身寒，汗出，身常清（清凉），数慄而寒”，此阴胜者，当为阳虚也，故以桂枝加黄芪汤益阳固卫敛汗，加龙、牡以固涩，增附子以温阳。《灵枢·九针》有“心主汗”说，汗多心伤，故寐浅递现，最后以归脾汤加附片等温养心脾以收功。
《扫叶庄医案》有案云：阳维失护，自觉背脊烘热，汗则大泄出不止，汗过周身冰冷畏寒，且不成寐，寐则气冲心跳，汗亦自止，以阴不内守，阳不护外主治。该案与案2近似，唯寒热发作时间有异。《灵枢·寒热病》中有“皮寒热者，不可附席”的记述，与案2类似。案2昼寒夜热分明，与叶案热后即寒不同，虽则如此，阴阳调燮失理则一，均系阳维为病也。《难经》云：阳维为病，苦寒热。以阳维纲维一身之阳而司外护故也。外护不周，开泄则身热汗出，阳弱则身冷畏寒。叶案以桂枝、鹿茸、归、芍、参、柏子仁、牡蛎、茯神治疗，我则以桂枝加黄芪汤加鹿角胶以补督壮阳，加龟版胶以益任滋阴，督任充益，可以维系一身之阴阳，从而使寒热诸症顿刻消弥。紫石英是妇科的一味常用药物，在此案可以“定心定志”（《本草再新》），还“可通奇脉”（《本草便读》），枣仁、远志、菖蒲则能养心安神。
案3为葡萄胎两次清宫，侵蚀性葡萄胎肺转移再行化疗，服用清热解毒、化痰散结的中药之后出现身冷症状，并见面色少华。《素问·四气调神大论》云：“阳者，卫外而为固也。”故此案为阳气屡遭斲伐而伤，不能敷布温煦所致。阳气对于人体具有重要意义，故《素问·四气调神大论》说：“凡阴阳之要，阳密乃固。……故阳强不能密，阴气乃绝；阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”若此时仍一味清热祛邪不悟，而忘扶阳固卫，则危殆旋踵立现。扶阳用桂枝加黄芪汤，佐以当归，以益气和营卫，此乃遵《素问·至真要大论》“辛甘发散为阳”用药之法。：