颈内静脉血栓超声评估

作者：王淑敏  陈燕（香河县中医院）

我们先看一例来自香河县中医院远程会诊病变，超声检查发现左颈内静脉自发显影，香河县中医医院医师考虑异常，但是网上询问多名医师，有考虑是正常现象，也有考虑异常现象。

对于这类问题，笔者认为需要观察静脉频谱是否正常。远程会诊病例发现左侧颈内静脉频谱异常，呈单相波改变。

继续追踪到左颈内静脉汇入锁骨下静脉水平发现静脉内部分血栓形成，血栓周围自发显影明显。

头臂干静脉、锁骨下静脉和颈内静脉由于靠近心脏，所以静脉频谱呈三相波形频谱，颈内静脉如果出现单相波型改变需要排除静脉近心段梗阻性病变(参见往期公众号内容静脉多普勒可以成为“扁鹊神医”的工具（三） --上肢静脉曲张需小心)。如本病例我们发现颈内静脉近心段血栓。对于本病例我们需要注意以下问题。

--何为自发显影？

自发显影，有人也称为烟雾状回声，经胸或经食道超声显示心脏或大血管内旋转的回声，回声强度多变^[1]。我们需要注意的问题是自发显影应用的临床背景是低流量临床状态，比如二尖瓣狭窄、房颤、心肌病和左室壁瘤等临床情景，如果发生自发显影可能发展为血栓栓塞^[2]。自发显影是由于红细胞、血浆蛋白和凝血因子相互作用引起红细胞积聚 ^[3]。但是影响红细胞积聚的因素其实很复杂，比如红细胞本身是圆盘形状，其表面电荷差异等都导致自发显影机制研究面临困难，而且更多的机制研究是体外实验^[4]。

对于静脉系统本身处于低流量状态，红细胞自发显影的研究机制其实更为困难，有研究将颈内静脉自发显影程度进行了分级^[5]：

1级微弱的自发显影。

2级密集、线样自发显影，占比<管腔50%；或微弱的自发显影，占比>管腔50%。

3级密集，移动缓慢的自发显影，占比>管腔50%。

4级密集，瘀滞的自发显影，占整个管腔。

研究认为体内炎症因子比如C反应蛋白升高或过去发生缺血性脑卒中引起脑循环紊乱发生高级别自发显影比率增加，颈内静脉低的峰值流速可以成为这类高级别自发显影发生的独立预测因素。

我们看下面的正常人，我们发现锁骨下静脉自发显影，频谱正常。

与远程会诊病例比较，这两个自发显影的程度不同，会诊病例自发显影密集瘀滞，占整个管腔；而正常人自发显影虽然密集但是占比<管腔50%。

综合文献研究我们超声医师在临床工作中对于颈部静脉发生自发显影我们需要注意排除系统性炎症、血栓前期状态、缺血性脑卒中引起脑循环紊乱。颈内静脉频谱需要予以关注。颈内静脉发生自发显影除了需要排除血栓，系统性炎症过程也可以引发红细胞积聚发生自发显影。同时注意自发显影的程度，密集、瘀滞的自发显影尤其需要注意。

站立位颈部静脉静水压为负值，静脉内径减少。有研究认为站立位颈内静脉的负的静水压对于脑积液的循环具有重要价值^[6]。一项有意思的太空实验显示，11个飞行员在太空飞行时间平均为210天，长期失重状态导致颈部静脉向脑内逆流，导致面部肿胀。6个飞行员在飞行50天发生颈内静脉逆流，1名发生部分血栓，1名发生血栓性闭塞。

--颈内静脉发生血栓可能需要注意的临床问题？

颈内静脉置管后形成血栓是最常见的病因，但是也有不明原因形成血栓的报道，临床中遇到静脉血栓更多考虑到的是发生肺栓塞的可能，一项对于孤立性颈内静脉血栓研究显示发生肺栓塞的几率较低[7]，颈内静脉与锁骨下静脉交汇处左边有胸导管汇入，右侧有右淋巴管锁骨上干汇入，所以颈内静脉及锁骨下静脉血栓我们还需要注意排除肿瘤的可能。

参考文献：

1. Rastegar R, Harnick DJ, Weidemann P, Fuster V, Coller B, Badimon JJ,Chesebro J, Goldman ME. Spontaneous echo contrast videodensity is flow-relatedand is dependent on the relative concentrations of fibrinogen and red bloodcells. J Am Coll Cardiol. 2003 Feb 19;41(4):603-10. (Q1  20.589)

2. González-Torrecilla E, García-Fernández MA, Pérez-David E, Bermejo J,Moreno M, Delcán JL. Predictors of left atrial spontaneous echo contrast andthrombi in patients with mitral stenosis and atrial fibrillation. Am J Cardiol.2000 Sep 1;86(5):529-34. (Q2  2.57)

3. Merino A, Hauptman P, Badimon L, Badimon JJ, Cohen M, Fuster V, GoldmanM. Echocardiographic 'smoke' is produced by an interaction oferythrocytes and plasma proteins modulated by shear forces. J Am Coll Cardiol.1992 Dec;20(7):1661-8. (Q1  20.589)

4. Marshall-Goebel K, Laurie SS, Alferova IV, Arbeille P, Auñón-ChancellorSM, Ebert DJ, Lee SMC, Macias BR, Martin DS, Pattarini JM, Ploutz-Snyder R,Ribeiro LC, Tarver WJ, Dulchavsky SA, Hargens AR, Stenger MB. Assessment ofJugular Venous Blood Flow Stasis and Thrombosis During Spaceflight. JAMA NetwOpen. 2019 Nov 1;2(11):e1915011.  (Q1 5.032)

5. Hsu HY, Chung CP, Chen SY, Chiang YY, Hu HH. Spontaneous echo contrastin internal jugular veins: a probable indicator for systemic inflammation and aprothrombotic state. Ultrasound Med Biol. 2012 Jun;38(6):926-32. (Q2  2.514)

6. Holmlund P, Johansson E, Qvarlander S, Wåhlin A, Ambarki K, Koskinen LD,Malm J, Eklund A. Human jugular vein collapse in the upright posture:implications for postural intracranial pressure regulation. Fluids BarriersCNS. 2017 Jun 17;14(1):17.  (Q1  4.47)

7. Drakos P, Ford BC, Labropoulos N. A systematic review on internaljugular vein thrombosis and pulmonary embolism. J Vasc Surg Venous LymphatDisord. 2020 Jul;8(4):662-666. (Q1  3.317)