个人观点(2020.3.30)：单发淡磨玻璃结节需要手术吗？--实用个人指南
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前言：检查发现的肺部磨玻璃结节，有各种随访及处理指南，但真正的临床上，却是不同医院、不同医生有各种不完全一致的理解与把握，所以总体上肺结节的处理还是比较容易有分歧的。如果混合磨玻璃结节或比较确定为浸润性癌的结节，或者大于2厘米以上的结节，意见相对统一。而分歧较大的主要是淡磨玻璃结节、亚厘米结节以及多发结节。今天我想依托一个病例来谈谈自己对于单发淡磨玻璃结节处理上的一点思考，请同道们在文末留言讨论，发表意见，以求共同进步。
今天这个病例是72岁男性，其自诉检查发现有结节已经多年，具体年限已经讲不清楚，患者是说胸片体检时就有，我是怀疑不是的，那可能是其他问题。在我们医院能查到的最早报告是2017年的：
当时是右肺上叶磨玻璃结节，约9毫米，因为系统的原因，无法调阅图像。此后的复查是2019年4月的，下面是其平扫的图像：
可见是右肺上叶前段密度非常低的淡磨玻璃结节，直径约1.2厘米许，瘤肺边界轮廓是清楚的，但因密度过低，真的交界处似乎不是特别清晰。此后是这次来医院复查，下面是平扫的片子：
与去年4月份的相比，总体上是没有明显进展的，但结节仍在，还是淡磨玻璃结节，大小也无显著变化。
要不要处理？外科干预的理由是持续存在的磨玻璃结节，大于1厘米，恶性可能性大，手术切除可阻止其进一步发展，达到治愈的目的；继续观察的理由是结节多年来没有明显进展，密度低，即使是恶性，也是惰性的，随访观察非常安全。临床上的手术与否肯定也会有不同意见，也都有各自的理由。但一般都容易关注病灶本身的良恶性及有无进展。但我想，对于这种有争议的结节，应该综合年龄、位置、密度、大小、预期发展情况等各方面综合考虑。具体来说，我列了下面这张表格：
几点说明：1.因为本文讨论的是淡磨玻璃结节，所以表中未列出密度这项，但临床判断时是先考虑确定至少是纯磨玻璃结节的，所以病理性质上基本是不典型增生、原位腺癌或浸润性腺癌贴壁生长型的(微浸润容易是少许实性的混合磨玻璃)；2.关于年龄的说明：我按70岁分并不是一定的，在大致的数，还要结合患者生理年龄。总的意思是年纪已经比较大，身体素质要走下坡路了的话，结节的随访有可能在未来5年前后进展的话，还是要手术，但到时候手术耐受性却比目前差了；而对于年龄相对较轻，身体条件尚好的话，虽然这次如果手术了，但后面预期生命若还有10年、20年若更多，那么此后再新发结节的可能性比较大(按我自己统计，多发结节占目前手术病人的10%，也就是说，如果病人因单一肺结节接受了手术，此后再新发结节的可能应该有10%)。所以对年龄小于70岁的单发淡磨玻璃结节不宜过于积极，可有进展再干预；3.关于病灶大小的说明：2厘米为界也不是绝对的，因为指南上说小于2厘米的才可考虑亚肺叶切除，所以以此为界，具体操作中自行把握；4.关于位置的说明：这是比较关键的。因为如果病灶在肺叶中央，切除它得肺段或肺叶切除，那么对于淡磨玻璃结节不如继续观察，若有进展反正也是段切或叶切，而现在就切，对肺功能有损失，对生活质量有一定影响，留着以后开，至少这几年日子比较好过些。但如果在外周可楔形切除的部位就不一样了，早开可阻止病灶进一步发展，手术只要几分钟，住院只需2、3天，对肺功能的影响几乎可以不计，也就是说利弊对比，明显利大于弊。5.具体举例来讲：今天这个病人，他大于70岁，得1分，他可以楔形切除，再得1分，病灶小于2厘米得0分，总计评分2分，得开刀切除病灶更有利；再如同样位置与大小，若小于70岁，那么就评分是1分，继续观察更有利；而若同样大小70岁，得1分，病灶小于2厘米得0分，位置在中央得0分，那么总计1分，也是不要开为好；改成病灶大小2厘米得1分，位置在中央得0分，那么就开好，因为已经2厘米以上了，随访中基本上还会进展，到时还是得肺叶切除，而年纪却更大了，更容易有并发症与危险。
按上面的思路，今天这个病例得2分，所以开更有利!我与患者及其家属充分沟通后，他同意我的观点，所以打算手术。我们又给他做了靶扫描，下面是其图像：
横断面上示病灶仍为淡磨玻璃结节
上图冠状位示病灶内部密度欠均匀，考虑恶性可能性大(术前我判断原位腺癌可能性大或小部分存在浸润性，呈贴壁生长型可能)
上图矢状位绿色箭头示明显有血管进入病灶，是恶性特征之一
上图示测量病灶长径约1.6厘米许
手术安排在2020.3.30进行，我们术前请影像介入科陈明高主任帮忙用医用胶术前定位，予以单孔胸腔镜下右肺上叶楔形切除，术中送快速切片病理示：微浸润性腺癌(大部分为原位腺癌，小部分区域呈微浸润)，符合术前我们的判断!下面是其大体标本的情况：
如果你觉得有理且实用，欢迎保存本文及上述表格，作为单发淡磨玻璃结节处理的私人指南也是有不错的哟
更欢迎补充完善!