经验积累（2021.1.11）：医生也懵了！随访增大伴厚壁空洞的肿块不是癌？

前几天，同事叫我看看有个病人的片子，是不是考虑肺癌，他是因为腹痛住到内科检查与治疗的，下面是病人的病史：

其腹痛入院，有高血压病史与糖尿病病史，重点是发现“肺结节（肺癌首先考虑）病史1年余”。说明1年多前已经知道存在肺结节，且考虑肺癌可能性大，怎么中间就没有复查呢？我先打开其今年的胸部CT增强片子：

红色箭头示隆突下有肿大淋巴结

红色箭头示隆突下的肿大淋巴结

红色箭头示肿大淋巴结

乍一看这病灶，妥妥的肺癌呀，这么大，胸膜处有牵拉，伴有中间坏死，壁厚薄不均，是较典型的厚壁空洞，而且纵隔内还有肿大淋巴结。因为病史上说，一年多前也有的，再来看下2019年7月份的CT平扫：

对比一年多前的片子，病灶明显增大，更是说明此病灶为恶性！不管影像科报告或同事会诊也均考虑肺癌。患者后来转到呼吸内科，予以气管镜检查。其家属找到我，我告诉他基本可肯定是肺癌，但最好取到病理再来决定是否手术，若恶性程度高，因纵隔淋巴结有转移，则可能不一定马上手术，可能需新辅助治疗。并建议内科同事查气管镜的同时，也约肺穿刺活检。结果穿刺结果却如下：

又是肉芽肿性炎伴干酪样坏死！！刚刚前几天碰到一例考虑肺癌的，结果是慢性炎位干酪样坏死，现在又一例？！（点击链接：罕见病例（2021.1.6）：我错了！犯了大多数医生都会犯的错！）。

病理为王！我们再来回顾有哪些地方，其实指向肉芽肿性炎，而非肺癌：

1、去年的片子上看，病灶边缘显稍模糊，且无明显毛刺征，不是典型的恶性表现；病灶小，但当时中间就有小空洞，与肿瘤血供供不上导致的坏死不符合；而且其中有绿色箭头标志的纵隔窗图像上，血管与病灶关系密切，但血管无明显向病灶侧牵拉；细看当时纵隔窗上也似乎有的地方是有偏液性暗区的；

2、今年的病灶看，肿块的边缘过于光滑了些，缺乏毛刺或向正常肺组织浸润的影像表现；虽是厚壁空洞，但壁内的实性区域感觉密度比较均匀，会不会也是坏死组织？另外胸膜牵拉处仔细看感觉更像是炎性的粘连，而非病灶收缩引起的牵拉；病灶整体上看，也感觉缺膨胀感，部分层面还感觉向中间塌陷似的；

3、病灶进展很快，但纵隔淋巴结增大的却不广泛，与恶性程度较高（进展快）不太符合；肿大淋巴结似乎也有偏低密度区，是不是也有坏死？

4、病灶增大明显，但肿瘤筛查指标正常：

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这个病例其实结果是出乎影像科、呼吸内科以及我们胸外科医生的意料的，从随访增大，增强强化以及影像形态乍一看均是肺癌首先考虑，但病理上不支持时，我们再回头仔细分析，也仍许多蛛丝马迹可循。当然这样的病灶，如果直接判定其良性，也是极难的，而且必是要穿刺活检取到病理才能定下一步治疗方案。整体的处理是非常正确的！

总结来说：磨玻璃结节最重要的是适当的随访，实性病灶最重要的是取到病理！