病例AB选（2020.11.26）：这样的右上叶实性结节考虑良性还是恶性？

金华的某A，今年已经77岁了，是我们一同事的外婆，前些天头昏在神经内科住院，检查胸部CT时发现右肺上叶实性结节，大家选来看图像：

右上叶后段实性结节，红色箭头示病灶，绿色箭头示有血管进入

红色箭头示病灶，绿色箭头示有血管进入

这个层面非常不舒服，病灶表面凹凸不平，像土豆，感觉有膨胀感

粉色箭头示病灶旁边有卫星灶，但因邻近血管，也可能是肺内淋巴结

红色箭头示病灶，粉色箭头示旁边的次病灶，因邻近血管，若两元论，则可能是淋巴结

此层面病灶像良性些，因为边缘挺光滑

红色示病灶，桔色箭头示斜裂，病灶与叶裂相邻，但无明显收缩牵拉。这种情况要么是良性病灶，要么是粘液腺癌，粘液腺癌也可没有收缩力，当然小细胞癌或鳞癌也可没有明显收缩力，但总不首先考虑。此层面血管征仍明显。

同样示叶裂相邻未及明显牵拉

病灶与脏层胸膜也相邻，牵拉同样不明显，此层还示病灶略凸向下叶侧

红色箭头示病灶

可见此右上肺病灶良性的特征与恶性的特征都有：

倾向良性包括：病灶有的层面比较光滑；邻近叶裂无明显牵拉；似有卫星灶。

倾向恶性包括：血管进入；分叶征明显（部分层面）；膨胀性；周边无渗出性病灶相对清爽；临床无炎症相关依据或症状。

难定的主要是：1、卫星灶还是血管根部的肺内淋巴结：如果是卫星灶，则良性可能性大，比如结核或隐球菌性肉芽肿；如是肺内淋巴结，则病灶以恶性可能为大；2、叶间胸膜邻近但不牵拉：如果是粘液腺癌，可以这样的影像表现；当然若是肉芽肿性，更是可以这样表现。

综合上述意见，我个人判断：某A右上叶实性病灶考虑恶性可能性大，肉芽肿性炎待排，恶性可能性60-70%。但因实性结节，且有膨胀性，无法除外恶性，位置在周边部位，建议胸腔镜下楔形切除病检，若快速示肉芽肿结束手术；若示恶性，因其年纪已经77岁，拟行纵隔及肺门淋巴结采样后也不再进一步切肺叶，以保证术后生活质量。如果第10组、第7组、第2、4组淋巴结均采样或清扫，则真若肺癌，遗漏的是肺内淋巴结，即N1，若N2均阴性，按此年纪，术后也可不辅助治疗（N1也非常可能是阴性的，真降低了实际分期，也只术后辅助治疗没有能依准确分期跟上，但对于此年纪，是否真值得术后辅助治疗需要临床医生反省与考虑）。专业的你是怎么考虑的？欢迎投票！