中医问诊单模板

姓名:       职业:       身高:

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性别:       日期:

1.现在的最痛苦、最明显的症状是什么？有无其它伴随症状？

2.起病情况与患病的时间？有无明显的病因和诱因？

3.既往得过什么病？做过那些治疗？

4.寒热：

恶寒发热□、但热不寒□、但寒不热□、寒热往来□、壮热□、潮热□、微热□、烦热□、背冷□、手冷□、脚冷□、下肢发冷□、腹部怕冷□、夜间怕冷□、白天怕冷□

5.汗：

自汗□、盗汗□、大汗□、战汗□、头汗□、半身汗□（颈□、心胸□、背□、上肢□、下肢□）、手足心汗□

6.头痛：

位置：前额□、眉棱骨□、太阳穴□（左□右□）、后枕部□、颠顶□；

程度：轻□、重□；

性质：刺痛□、胀痛□、酸痛□、热痛□、冷痛□、闪电样□、阵发性□、持续性□

7.头晕：

眩晕□、恶心□、昏沉□、眼花□、耳鸣□、耳聋□、目痛□、目眩□、目昏□

8.周身：

身痛□、身重□、四肢痛□（游走□、剧烈□、沉重不移□、红肿疼痛□）、腰痛□（酸软□、冷痛□、刺痛□、外伤后□）

9.胸胁脘腹：

胸闷□、胸痛憋闷痛引肩臂□、胸背彻痛面色青灰□、胸痛发热喘促□、胸痛盗汗□、胸闷咳喘痰白量多□、胸痛发热脓血臭痰□、胸痛易怒□、胸部刺痛不移□、胸部痞满□；

胁胀痛太息易怒□、黄疸□、咳唾引痛□、往来寒热□；

胃脘痛□、胃脘冷痛□、胃脘灼热疼痛□、消谷善饥□、口臭□、胃胀□、反酸□、烧心□、嗳气□、打嗝□、嘈杂□、饥不欲食□；

大腹隐痛□、小腹胀痛□、少腹冷痛□、绕脐痛□、腹痛暴急剧烈□、腹痛徐缓□、拒按□、喜按□、得热痛减□、痛而喜冷□。

10.饮食口味：

口渴□、不渴□、口渴多饮□、渴不多饮□、口干□、喜冷饮□、喜热水□、口苦□、口咸□、口淡乏味□、口甜或粘腻□、口中泛酸□、口中酸馊□、食欲减退□、多食易饥□、饥不欲食□、偏食□

11.睡眠：

失眠□、入睡快□、睡后易醒□、心烦□、心悸□、早醒□、多梦□、惊醒□、醒后困乏□、白天无精力□、头昏沉□、不清醒感□、嗜睡□、困倦□、饭后神疲困倦□、极度疲惫易睡□、昏睡谵语□

12.大便：

偏干□、   天一次、偏稀□、成形□、不成形□、泄泻□、每天   次、里急后重□、腹痛则泻泻后痛减□、完谷不化□、滑泻失禁□、肛门气坠□、排便不爽□、溏结不调□、黎明泄□、肛门灼热

13.小便：

尿频□、尿急□、尿痛□、尿不尽□、尿无力□、夜尿   次、小便清长□、小便失禁□

14.月经：末次月经时间

先期□  、后期□  、先后不定期□、经间期出血□、行经腹痛□、经闭□、崩漏□、量多□、量少□、色浅□、鲜红□、暗红□、有血块□

15.带下：

色白□、黄□、红□、赤白相间□、量多□、少□、清稀□、粘稠□、味臭□

16.生活习惯及环境：

抽烟□、喝酒□、熬夜□、常年夜班□、久坐□、暴饮暴食□、饮食不规律□、粉尘环境□