中医三焦辩证

浅析三焦辩证

一、前言

何为三焦辨证，首先我们必须知道何为三焦？古人把膈以上划为上焦，包括心与肺，膈以下脐以上为中焦，包括脾与胃，脐以下为下焦，包括肝、肾、大小肠、膀胱。三焦辨证是以上焦、中焦、下焦三焦为纲，对温病过程中的病理变化、证候特点及其传变规律进行分析和概括，并进一步确立治疗原则，藉以推测预后转归的辨证方法，为清代吴鞠通所创立。侧重于对湿热病证的辨证。实际在临床上并不一定局限于温病范畴，许多伤寒及内伤疾病也可以通过三焦辨证下方治疗，并且会起到不错的效果。

二、三焦病变的生理概念

（1）三焦是阳气运行的通道：《难经·六十六难》里说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”这里的“原气”，指的是一身之真气。“别使”也就是三焦能够通行原气。因为原气分布到上、中、下三焦，就被称为上焦的宗气、中焦的中气、下焦的元气，“主通行三气”，就是指通行上、中、下三焦之气。“经历于五脏六腑”，实际上就是指三焦能使一身之气在五脏、六腑、胸腔、腹腔及全身各部位运行，而全身各部位都包容在三焦之中，所以说三焦是人体阳气运行的通道。

（2）三焦是水液运行的通道：水液运行的通道，简称就是水道。《素问·灵兰秘典论》里说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”'渎”，是水沟。“决”，是疏通。“决渎”，就是疏通水沟的意思。“水道出焉”，就是指水道出于三焦。也就是说，三焦是人体水液运行的通道。《难经》说三焦是气道，《黄帝内经》说三焦是水道，它到底是气道还是水道？这两种说法矛盾不矛盾呢？并不矛盾。因为水液的运行要靠阳气推动，阳气含载在水中而推动水液运行，所以气与水是在同一条通道中运行的。比如水管里运送的是热水，这条管道是热的通道还是水的通道？因为热与水是不能分离的，所以说它是热与水的共同通道。相同的道理，阳气是在水中推动水液运行，二者是不能分离的，所以说三焦是气道也必然是水道。

（3）三焦是传化之腑中的一腑：《素问·五脏别论》说：“夫．胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者……名曰传化之腑。”，“传化之腑”，是指参与饮食物的消化、吸收、传导变化的五个腑。在六腑中，胆与五个传化之腑不同。六腑都是管腔或者囊腔器官，饮食物从口腔进入，通过胃、小肠、大肠、三焦、膀胱进行消化、吸收、排泄。胆汁进入小肠参与消化，但胆不直接与水谷接触，所以它虽然属六腑之一，但又属奇恒之腑，而不属传化之腑。胃、小肠、大肠、三焦、膀胱，这五个是传化之腑。在六腑中，除三焦之外，其他五腑都有形态，都有具体位置，而三焦究竟在什么部位？《灵枢·本输》说：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”“孤”，是独一无二的意思。称三焦为“孤之府”，是指它是人体内最大的独一无二的传化之腑。关于三焦是“孤之府”的问题，张景岳在《类经·藏象类》中解释说，它是“脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府也。“一腔，”，是指胸腔与腹腔。也就是说，三焦是胸腔、腹腔内最大的腑，它像一个大包裹一样，把其它十一个脏腑都包罗在内了。因为三焦之大是其它脏腑无法与之相比的，所以称为“孤之府”。

张景岳的解释很有道理，因为三焦是全身阳气与水液运行的通道，它又能经历于五脏六腑，所以说它是最大的腑。《难经》中还提出了三焦“有名而无形”的观点，所以后世就对三焦产生了争论。争论的焦点之一，是三焦到底有形无形。有人认为，正如《难经》所说，三焦是“有名而无形”的，它只是一个功能单位的概括。也有人认为，其它脏腑都有形，三焦为什么无形？既然有三焦之名，就应该有其形。争论的焦点之二，是三焦既然有形，它在人体的什么部位？有人说它是胰脏，还有人说它是淋巴系统等等。应该说，中医学所讲的藏象，是重在功能单位，而不是强调解剖部位。对三焦的概念应当从其功能上全面分析，至于三焦有形与无形，并不影响中医学对三焦学说的理论阐述，也不影响三焦辨证对临床辨证论治的指导意义。

综合起来看，三焦实际上是气化的场所。饮食物的受纳、消化，精微物质的吸收、输布，气血、精、津、液这些精微物质在输布过程中的相互转化以及糟粕的排泄，这个复杂的过程就是气化的过程，而气化的全过程都是在三焦这个场所进行的，所以这个过程就简称为三焦气化，也称为新陈代谢。人体的新陈代谢就是以三焦为场所进行的。人体的新陈代谢一旦发生障碍就是病变，病变无论涉及哪个脏腑，都离不开三焦这个大场所。

三、三焦病变的临床症状

1．上焦病变的临床表现症状

温病认为病邪由口鼻而入，鼻通于肺，故温病开始首先会出现肺卫受邪的症状。病邪犯肺以后，有两种传变趋向：一为顺传，病邪由上焦肺传入中焦脾胃，出现脾胃经的证候；另一种为逆传，从肺卫传入心包，出现邪陷心包的证候。上焦病证的临床表现为发热、微恶风寒、自汗、口渴或不渴而咳、午后热甚、脉浮数或两寸独大，治宜辛凉解表，方用银翘散、桑菊饮等。前面是从温病方面解释的上焦病变，临床外感风寒之邪后引起的咳嗽气喘等症我们也可以利用温病的三焦辩证进行病变定位，首先通过定位发病在肺，我们就可以通过脏腑的生理特点进行进一步的辩证分析，再通过八纲的辩证分析，确定所犯脏腑的寒热虚实，从而下方用药，进行有目的的治疗。比如伤寒上的小青龙和越婢汤等证就可以先通过病位定位邪犯肺卫，内有水饮证。家禽传染性支气管炎中医辩证上我把它归为小青龙证，主要发病原因是由于下焦肾阳平素不足，引起体内三焦水液代谢气化功能不足，聚湿成饮，再加上上焦肺卫复感外邪，肺失宣发肃降，进而导致了早期咳嗽气喘的呼吸道感冒症状，由于肺不肃降，导致咳嗽后吸引下焦水饮上逆犯肺，进一步加重咳嗽症状。后期由于积水加重，就会引起肾脏的积水肿大。因此，治疗上我们可以通过三焦辩证理论进行下方用药，宣肺化饮，温阳利水，达到驱除肺卫外邪，同时温补肾阳增加三焦气化功能的方法治疗疾病。

2．中焦病变的临床表现症状

温病顺传到中焦，则见脾胃之证。胃喜润恶燥，邪入中焦而从燥化，则出现阳明经(胃、大肠)的燥热证候；脾喜燥而恶湿，邪入中焦而从湿化，则见太阴(脾)的湿热证候。中焦病证的临床表现为阳明燥热，则面红目赤、发热、呼吸俱粗、便秘腹痛、口干咽燥、唇裂舌焦、苔黄或焦黑、脉沉实；太阴湿热，则面色淡黄、头胀身重、胸闷不饥、身热不扬、小便不利、大便不爽或溏泄、舌苔厚腻、脉细而濡数。中焦病证的治法，阳明燥热，则通腹泻热。方用三承气汤；太阴湿热，则清热化湿，方用三仁汤。中焦病变在家禽的临床上表现有肌腺胃炎病。家禽肌腺胃炎我的辩证认为主要是符合三焦辨证里的中焦发生病理变化，定位中焦后进一步通过用八纲辩证，主要是由于中焦脾胃虚寒日久进一步导致了中焦的寒热错杂证。上面三焦的生理概念里已经提到三焦是传化之腑中的一腑，与我们日常的食物消化吸收有很大关系。所以治疗上我们就要以平衡中焦脾胃为主，采用温补脾阳同时兼顾燥湿健胃的辛开苦降类药物治疗。比如甘草泻心汤，或者连理汤一类的方子加减治疗。以上的举例辩证当然也可以用脏腑辩证来处理，总之，中医对一个病症，我们可以通过许多种辩证理论综合辩证，不是一个单一的辩证方法就可以确定的。

3．下焦病变的临床表现症状

温邪深入下焦，多为肝肾阴伤或者湿热下注大小肠及膀胱胆府之证。临床表现为肝肾阴虚的身热面赤、手足心热、口干、舌燥、神倦耳聋、脉象虚大、神倦脉虚、舌绛苔少甚或时时欲脱。或者湿热下注的小便赤涩，小腹疼痛泄泻，大便臭秽粘腻，血便等症。治疗上肝肾阴虚应以滋阴潜阳，方用三甲复脉汤等，湿热下注的症状应以清热利湿为主，方用八正散，龙胆泻肝一类方子治疗。下焦病变在家禽上主要体现在肝胆湿热引起的肝胆肿大性病变或者水液代谢障碍引起的肾脏肿大性疾病。以上的只是我个人的一些想法，如有不妥，还望各位多提意见。另外还有一种三焦分类法把整个消化系统大小肠及胆的病变归为中焦病变也是不错的，这样许多胃肠道疾病就可以用三焦理论解释清楚了。

四、治疗原则

“上焦如雾，升而逐之；中焦如沤，疏而逐之；下焦如渎，决而逐之。”这里讲的是三焦的治法。上焦升而逐之，是指用升散的药物向外透邪；中焦疏而逐之，是指疏通气机，宣气化湿；下焦决而逐之，是指决通水道，使湿邪下驱。因为湿邪有从上流下的特点，所以对湿热病按上、中、下三焦辨证，比卫气营血辨证更为实用。