走出中医临床的误区9
现代八纲等所例举的症状具有的病机要素值与病机十九条相类似,都是从理论上对具体症状进行单一病机要素意义的抽象,即将具有病位要素标识意义的症状归纳在表、里,将具有病性要素标识意义的症状归纳在寒热、虚实等,是分辨症状病机要素性质的依据,具有极为重要的指导意义。
分析之中有综合。病种作为证候病机的构成要素,实质是包含了病因、病性、病位和病形在内的复合型要素,作为理论规范,其病机构成的要素是固化和确定的,作为其证据的病标识具有规矩准绳的意义。具体到临床病人,在证候病机之中,病病机和书面理论并不完全相等,其病机构成要素及其关系特点虽然同样存在,但在程度主次上由于病人的具体情况不同而存在差异性,反映出不同的证候,在病病机要素之外同时还存在其它的与病病机有区别的病机要素。所以,同样是太阳病经证的伤寒病,同样具有“风寒侵袭肌表,卫阳外发受阻,肌表营阴郁滞”的病机,但因程度(实质是量)差异和其它病机要素的不同,而分别有五类不同的证候病机。[28]可见,具体到临床,对作为证候病机要素的病病机的辨析依然十分重要。
二是综合阶段,即病机要素关系值认知阶段。证候病机包含构成要素和要素关系,“病机要素是基础,病机关系是机括,离开要素便不存在机括,离开机括就没有论治目标。”[25]辨症最终必须落实到对病机要素关系值的把握,即对症状内涵的各病机要素之间的关系值的确定,病机要素构成关系存在正值的正向关系,负值的反向关系两种不同情况。
正值关系,指所有病机要素在证候病机要素关系中呈正向关系,如外感暑热气津两伤证,其病位要素-气津出现的病性-虚,和病因要素-暑热致病的特点相一致,病因、病位、病性之间呈正向构成关系。这种由病因为主导形成的各病机要素的正向关系,称之为病因主导性正值关系;若是病性为主导,则叫病性主导性正值关系,如“肾阳虚证”;病形为主导则名病形主导性正值关系,如“积聚”,等等。
病机要素负值关系,指有的病机要素在证候病机中和主导病机要素呈反向关系。如《伤寒论》317条“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。”孤立地分析“面色赤”“咽痛”,一般为阳热病性的外在表现,但其症状出现在少阴病,同时有“下利清谷”和“手足厥逆,脉微欲绝”等反映少阴阴寒内盛的症状,里和外相反,寒和热相反,在这样的反向病机要素关系中,主导病机要素为证候病机之本,和主导病机要素呈反向关系的标识-“身反不恶寒,其人面色赤”,则为负值关系的症状。
这里的负值症状,是对证候主导要素-阴寒内盛的病势状况-格阳的证明,没有这样的负值症状,格阳证便不能成立。在这种情况下,反向负值关系的值越大,说明主导病性要素的病势越深重,如格阳证进一步逼阳气外现,出现无根的“回光返照”,则是阴阳即将离决了。病机要素负值关系同样因为主导病机要素的不同,而有病因主导性负值关系、病性主导性负值关系和病形主导性负值关系等等的不同。
“合病”“并病”之证的病种构成关系是辨证的关键。
“合病”的证候关键在于把握病种构成的主次关系,如《伤寒论》太阳与阳明“合病”,若以太阳病为主而“必自下利”,说明其病机构成关系为外邪内传阳明,邪迫大肠,其阳明病因太阳病邪而起,所以发散风寒逆流挽舟,用“葛根汤主之”(32条);太阳与少阳“合病”,“自下利者”说明病机构成关系为热邪偏盛于少阳,少阳热邪下注胃肠而成,太阳之为病是随少阳而起,所以应清泄少阳而“与黄芩汤”(172条);“三阳合病”,如果阳明病为证候病机的主导病种,病种构成关系以阳明气分热盛为主,具有“自汗出”的临床表现,论治的关键就在阳明气分,故“白虎汤主之”(219条)。
至于“并病”之证,仲景对病种构成关系一般着眼先起之病,先起之病的状况是辨症重点,如果先起之病已罢则后起之病为该证候病机关键,所以当太阳与阳明并病,须在“太阳证罢”的前提下,才“宜大承气汤”(220条);如果先起之病未罢则先起之病为证候病机重点,所以太阳与少阳并病,“头项强痛”之太阳病标识存在,刺足三阳交会的大椎和太阳经穴肺俞、肝俞而以疏太阳之邪为主(142条)。