【山东省立疼痛医联体讲课总结】最佳疼痛治疗方案的选择-宋文阁
疼痛专科医联体
山东省立医院疼痛专科医联体于2017年3月正式成立，是我省第一家专科医联体。疼痛医联体自建立以来，坚持每周三的基层医生线上培训，优先接收各成员单位的进修培养，建立疑难危重症的远程会诊，推广分级诊疗并初步尝试双向转诊，并在全省各地开展现场培训、义诊咨询、重点帮扶等。截至2019年疼痛医联体正式签约单位已达151家，共举办17次基层培训（同比增长41.67%），惠及山东省12个地区的百余家医院近千人次，并在当地开展4次义诊活动，受益民众累计600人次。
2020.09.16讲课总结
最佳疼痛治疗方案的选择
优选方案---战略问题
实施方案---战术问题
最佳方案:
1. 安全度高 副作用小
2.疗效确切 迅速 持久
3.创伤小 痛苦少
4.疗程短 恢复快
5.花费少
准确侦察”敌情”: 疾病
病人
客观分析我方力量: 设备条件
技术优势
01
清楚了解疾病
01
病因: 什么疾病(病变)引起的疼痛?
病例1：右大腿后小腿外侧疼痛1周
病例2：左腰臀大腿痛,仰、俯不能平卧, L4~5左侧压痛，
行小关节阻滞、针刀、手法。NRS10--3
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神经根炎---注射消炎镇痛液
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病例3：FBSS 神经根黏连——松解
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病例4：胸痛？ 肋间神经纤维瘤
精确诊断病变组织
病例1 男，77岁。 蹲位拔草后腰痛反复发作，按椎管外软组织损伤行多种治疗无效。查体：腰部无明显压痛点。腰屈伸活动时痛加重。右髂后上棘内侧深压痛(+)，确诊为多裂肌损伤，行该肌附着点消炎镇痛液+O3注射，疼痛消失，随访1月无复发。
病例2
男65岁.3个月前无明显诱因出现腰骶部疼痛加重，平卧翻身及起身时疼痛加剧，行走时疼痛可缓解；于当地医院行小针刀，封闭针，O3，膏药及口服镇痛药等治疗,效果均不佳。省级专家会诊后转来我科
NRS:9分
腰椎曲度可，活动度差，后伸试验（-），仰卧挺腹试验无法完成，腰椎各棘间棘旁压痛（-），双下肢直腿抬高试验80°，加强试验（-），双4字试验（-），双侧腱反射正常，双侧踇背伸、跖屈肌力Ⅴ级。
病变组织？髂腰韧带？L5横突？
术中及体表定位
2020-06-16 行右侧L5横突、髂腰韧带AAS+O3注射+针刀松解术
治疗后翻身及坐起时疼痛消失
术后第二天，患者诉右侧腰骶部疼痛明显缓解
NRS:9-2分
2020-06-19行髂腰韧带序贯五法
NRS:4-1分
治疗后患者右侧腰骶部疼痛基本消失，残余左侧腰臀部酸胀不适感，辅以冲击波和TENS治疗后双侧腰骶部疼痛明显缓解
NRS：9-1分
患者满意出院
02
病机病理: 同一疾病临床表现不同?
同一个腰间盘突出症，
有的痛---炎症反应
有的麻---机械压迫
有的侧别不一致
有的水平不一致
有的大小不一致
同一种治疗效果可截然不同
间隙内低压—不应行间隙内减压
提出靶点治疗的原则
实践中启发：间盘内低压
失败教训
间隙内压力低者
间隙内减压--失败
03
疼痛诊断的正确方法
病史、体征是重点、关键，临床医生的基本功.必须仔细问（包括过去史、手术史），认真查。
阅影像片时 要观察全面，要密切结合临床，独立思考 、认真分析，不要依赖报告单。
病例1.
某分中心，将一例腰腿痛患者诊断HNP,行LRI后症状加重。膝部及以上疼痛,以腰3为中心仔细查体，发现右L3横突处肿块，B超证实后查CT 发现肝癌
病例2
手术史询问明确诊断
F，30岁，误诊为AS，多个城市治疗无效，病程进展，最后确诊为成骨性骨转移癌。在查体发现下腹部瘢痕时进一步询问手术的有关问题：7年前曾行卵巢肿瘤切除，术后病理报告为交界性瘤。
查体发现腹部手术瘢痕---问病理：良、恶交界瘤—重新认识CT---查ECT
右侧骶髂关节髂骨面局限性硬化,考虑成骨性转移瘤
病例3
男 56 岁 腰及右腿痛2个月泌尿科主任（的朋友）怀疑HNP送给我看，查体是发现右肋缘下长手术瘢痕，问出肾癌手术史，行MR检查，发现了癌脊柱转移，又把病人转给了泌尿科主任。
病例4
病史：一侧面部不出汗
体征：一侧眼裂小，颈根部肿块
更正：颈椎病→小细肺癌颈、胸椎转移
病例5
阅片不全面—漏诊
腰椎CT示L5/S1间盘膨出压迫硬膜囊并L5水平椎管狭窄以SS收住院，但第2天患者右下肢肿胀严重。
腹部CT显示右下腹部巨大软组织肿块，与腰大肌分界不清
病例6
结合临床独立思考
放大镜观察疑为巨大突出嵌入硬膜囊
MRI证实为巨大突出
病例7
认真分析平片,查出不明腰痛病因
病例8
依赖报告的教训
兄弟科室治疗一例42岁女性HNP患者2周，症状明显加重，会诊时我怀疑多发性骨髓瘤，建议再查MR并含骨盆冠状位，查骨髓像。多发性骨髓瘤确诊，转血液科治疗，疼痛迅速减轻。同时平息了一场医疗纠纷。
病例9
按CT报告行溶盘后剧烈腰腿痛？
张XX 男，38岁。房内装修刷墙一上午后半年的腰腿痛突然加重，CT报告：L4~5间盘突出，行胶原酶溶盘术。术后剧烈腰腿痛5天 ，服镇痛药及侧隐窝注射消炎镇痛液无效，查体：痛苦貌，强迫仰卧位，直腿抬高试验右侧30度，拇背伸肌力4级，双下肢触痛觉存在。二便正常。体温及血象正常。
复查CT见硬膜囊前异常影
复查MR见椎管内L3-5长TI及长T2影，影象学专家意见不一致
02
清楚了解病人
1.重要脏器、系统的功能，情绪、精神状态
2.合并症: 心脑血管意外,肺动脉栓塞,出血…
3.自我消除疾病（自愈）的能力
4.对治疗的不良反应
01
机体有很强的抗病能力
2011-5-7 L5~S1巨大突出并上翘
11个月后(2012-4-20)突出物近消失
2013-3-7 L2~3巨大突出
2014-2-9 L2~3突出消失
02
生命机体对治疗可产生过渡不良反应
有生命机体与无生命的物体是有着根本区别的。给机器拆掉一个零件，这个部位不会有任何反应，更不会再长出一个零件来；但在病人某个部位治疗却可产生不良反应，切除一个突出间盘，可能产生一个大的炎块或瘢痕。
其后果可能给患者造成比原有疾病更大的痛苦 。
病例1 间盘摘除术后，椎管内外产生更大软组织块
第1次术后，椎管内外软组织肿块形成
第2次手术后，腰大肌肿胀，非霍杰金氏淋巴瘤
少数患者对创伤反应极强
胸前、背后 M 51
1
胸前、肩、会阴 M 31
2
PELD后4个月症状复发，7个月内镜下发现椎管内充满瘢痕
03
了解治疗方法
无创: 非药物:
休息,
理疗,
推拿,
针灸
药物 : 外用--内服--注射
无创效果不理想
微创: 小---大
微创效果不好或不适合
开放手术
常用微创技术
化学:
注射疗法(Injection of AAS and/or O3) (ITDDS)
溶盘疗法(Discolysis with collagenanse)
臭氧疗法(Ozone Therapy)
物理:
射频疗法( CRF ; PRF)
等离子髓核成形术Coblation Nuclearplasty)
电刺激疗法(SCS;PNS)
机械:
小针刀疗法(Acupotomy)
间盘旋切疗法(Screw Dekompresser)
神经松解术(Epidural Neurilysis)
经皮内经下间盘摘除术(PELD Percutaneus Endoscopy Discectomy)
联合：
两种或两种以上技术联合应用，如机械的旋切与化学的胶原酶溶盘术联合应用。
充分了解各种微创技术的作用原理、生物效应，熟练掌握其操作要领和能量、剂量、参数要求，确保安全并发挥最佳疗效。
旋切器 The DeKompressorTM
旋切进针深度
病例 樊XX M 32Y
治疗前CT
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前后对比
等离子消融间盘出气泡
二代可弯曲等离子
病例 侯XX M 57Y
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04
小结
认清病因、病变特点、发病机理，掌握病人全身情况，选择最佳治疗方法 (案)。
了解微创技术的生物效应，作用特点，选择最佳适应。
从三个方面认真分析,形成一个最佳的统一，再兼顾医生的经验、水平，就会优选出最佳的治疗方案。
Thank You and Welcome to our Department
宋文阁
山东省立医院疼痛科首席专家
主任医师，教授，博士生导师，疼痛科首席专家，中国疼痛医学事业奠基人，中华疼痛学会“临床疼痛医学终身成就奖”获得者，山东省疼痛临床研究中心主任，山东省立医院首批杰出学术带头人。