误诊分析（2021.8.17）：这样的实性结节为什么不是癌？
金华的某A，女性，今年70岁，前段时间在内科住院时检查发现右肺上叶结节，叫我会诊，我看了片子，觉得要考虑恶性可能性大，我们先来看她平扫的片子：
右下肺基底段边缘显模糊的偏实性结节出现
似乎不是很密实
实性为主，似见浅分叶，周边无明显卫星灶或渗出性改变
上图见病灶与胸膜邻近，但两者间有间隙，我们说如果是炎症，因为有水肿及渗出，这么小的间隙不容易存在，加上病灶分叶状，所以要考虑恶性可能性大
上图同样示病灶与胸壁间的缝隙存在，且病灶分叶状，边界清晰
上图粉色箭头示分叶征明显，病灶密度似不均匀，与胸膜间间隙存在且非常近
上图示病灶实性密度
病灶实性，表面有分叶
此层似偏模糊
上图见病灶边缘显模糊了点
综合上面各层面影像，病灶实性，有分叶，与胸膜邻近但有明显缝隙存在，周围无卫星灶或渗出性改变，整体界限较清，首先考虑恶性可能性大，但不能完全除外肉芽肿性炎。鉴于病灶在肺外周部位，能先楔切送快速切片，即使良性创伤也小，而若恶性，实性病灶观察随访存在风险。所以我建议还是转到胸外科来手术为妥。到了胸外科，我们又让其查了靶扫描：
上图示病灶有胸膜牵拉（蓝色）、边缘有少许磨玻璃成分（绿色）、病灶实性为主（红色），但整体看收缩力偏弱，不是很致密
病灶有胸膜牵拉（蓝色）以及血管进入（桔色），病灶实性成分为主（红色）
上图层面感觉病灶边缘偏模糊了些，此层看不能除外慢性炎
上图看病灶较为强烈指向恶性，病灶有收缩纠集感，分叶征明显
上图示病灶与胸膜有粘连牵拉（蓝色），边缘有细小毛刺征（紫色）以及病灶实性密度为主（红色），形态不规则
病灶与胸膜间有牵拉（蓝色），整体看边缘不平整，此层见有膨胀感，与恶性较为符合
上图示病灶多处有分叶及凹陷（可以认为有收缩力，向内部收缩牵拉）
此层面见病灶部分边缘向内凹陷（黄色），当然也可理解为缺乏膨胀性，主要看主体部分是不是密度高，有没有收缩力。与胸膜间有牵拉（蓝色），边缘有少许磨玻璃成分（绿色）
此层病灶已经较少，偏模糊，伴少许磨玻璃成分
重建及后处理的图像是什么情况呢？
上图见病灶与胸膜有粘连（蓝色），病灶边缘有凹陷（黄色）以及主体是实性的（红色）
上图层面挺符合恶性，中间有空泡征（细黄色箭头），边缘有毛刺（紫色），还有微小血管进入（桔色），而且病灶圆形或类圆形，有一定膨胀性
病灶边缘有磨玻璃成分（绿色），但实性部分不是太致密
上科也较符合恶性表现，细毛刺（紫色）以及胸膜影响（蓝色），边缘有磨玻璃成分（绿色），主体部分是实性（红色）
三维看也是肿块状，表面不平
综合来看，我们认为右下叶实性病灶，边缘少许磨玻璃成分，有细毛刺征及血管征，有胸胸膜牵拉影响，部分层面见病灶有收缩力，圆形或类圆形。首先考虑恶性，但磨玻璃部分的连续欠清，略显模糊，收缩力不强，实性成分致密性不够。不能完全除外肉芽肿或慢性炎，所以认为7-8成要考虑恶性，有手术指征，选局部切除送检，恶性则需切肺叶。以下是手术标本：
切面感觉比较湿润，有点像年糕的样子，韧，不太干燥。肉眼看考虑肉芽肿可能性大于肺癌。术中快速切片报：
回顾分析：此例手术指征是肯定有的，切了化验更放心，创伤也不大。但术中判断恶性可能性大，我们仍要回头看看哪些细节是我们误判或疏忽的。以上文中的影像分析其实基本上也没有不对之处，但知道结果后回头看：
这幅图上我们判断它收缩力可能不太准确，因为分叶太深而中间部分体积太小，如果病灶达2或3厘米以上，中间实性部分再大些，边缘有这样深的分叶是可以的。如果认为此图是分叶征，那么三个叶一分，主体病灶就没有了，显然不太符合，中间的点状实性部分产生不了如此巨大的收缩力，况且前后层面 上也不符合，所以可能更像病灶某侧边缘不太平整，而非病灶深分叶。
此层面上看，病灶的磨玻璃部分边缘过于模糊，与肿瘤的样子其实也不太符合，另外实性部分不够致密，实性部分与磨玻璃部分的界限也不清，实性部分缺乏收缩力，它与某些层面我们原来认为表现收缩力的也不一致。所以也是终点所在。
当然还有其他有些层面主要也是边缘显模糊了些。边缘向内凹陷的部分我们在文中已经解释了，看主体部分的收缩力，向恶性可以是收缩力的表现，向良性却是膨胀性不够的表现。所以很多影像征象是要综合起来看的。我们在网络问诊中，经常有肺结节病友问有没有毛刺征、有没有空泡征、有没有磨玻璃成分、是混合磨玻璃还是纯磨玻璃、有没有血管征等等。其实我真的想提醒非专业的肺结节病友，你们不需要自己了解具体的良恶性影像特征，最主要的是第一：有没有风险，需不需要尽早干预；第二：如果需要手术，切多少合适；第三：如果只需随访，间隔多久是安全的。好了，具体的判断与细节观察比较交给专科医生来做。就像此例，我们天天在总结分析肺结节，仍要误判，何况一知半解的非专业人士！当然这个病例进行手术是正确的，因为确实具有许多倾向恶性的征象，留着是有风险的，单孔胸腔镜切了创伤小，恢复快，对机体影响并不大，且也完整去除了病灶。