妊娠并发症和合并症的处理 -- 终止妊娠时机

1妊娠期高血压、子痫前期等

妊娠期高血压、无严重表现子痫前期（轻度）：37 周。

妊娠合并慢性高血压：38～39 周。

分娩方式：如无其他产科剖宫产指征，可阴道试产，如不能短时间分娩，病情加重，可放宽剖宫产指征。

2重度子痫前期（伴严重表现子痫前期）

妊娠＜26 周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。

孕 26-28 周根据母儿情况及当地医疗条件决定是否期待治疗。

孕 28-34 周，若病情不稳定，经积极治疗 24-48 小时病情仍加重，促胎肺成熟后应终止妊娠；若病情稳定，考虑期待治疗。

妊娠 ≥ 34 周，考虑终止妊娠。

3重度子痫前期合并并发症、子痫

子痫：控制病情后，尽快终止妊娠。

重度子痫前期发生母儿严重并发症：稳定母体状况后尽早在 24 或 48 小时内终止，而不考虑是否完成促胎肺成熟。

分娩方式：重度子痫前期及以上，考虑剖宫产。

4妊娠期肝内胆汁淤积症

轻度 ICP：38-39 周（≥ 38 周，阴道分娩）。

重度 ICP：孕 34-37 周之间（最好 ≥ 35 周）但需结合患者的治疗效果、胎儿状况及是否有其他合并症等。

复发性 ICP：曾因 ICP 至围产儿死亡（≥ 35 周）。

总胆汁酸 ≥ 20umol/L（37 周）。

以下情况需尽快剖宫产：

① 总胆汁酸大于 100umol/L；出现黄疸；胎儿能存活

② 胆红素大于 20 mg/L，（≥ 34 周）

③ 高度怀疑胎窘，（>28 周）

④ 宫缩 >4 次/小时或强度 >30 mmHg；药物治疗无效。（≥ 32 周）

⑤ 胎盘功能减退或 NST（-）。

分娩方式：轻度可经阴道分娩，重度行剖宫产

5急性脂肪肝

一旦确诊或高度怀疑，无论病情轻重，立即终止妊娠。

分娩方式：原则是力求迅速分娩（预计不能短时间内阴道分娩的，立即剖宫产）。

6前置胎盘

▷ 无症状的边缘性前置胎盘：38 周终止妊娠。

▷ 无症状的完全性前置胎盘：37 周终止妊娠。

▷ 无症状前置胎盘合并胎盘植入者：36 周终止妊娠。

▷ 部分性前置胎盘，根据胎盘覆盖宫颈内口情况适时终止妊娠：产前出血但不存在致命性大出血、胎窘，可期待至 36 周。34-36 周之间，反复阴道流血，考虑提前终止妊娠。

分娩方式：边缘性前置胎可阴道试产，部分性及完全性前置胎盘行剖宫产终止妊娠。

7前置血管

34 - 35 周，剖宫产终止妊娠。

▷ 若发生前置血管破裂，胎儿存活，立即剖宫产。

▷ 若发生前置血管破裂，胎儿死亡，可阴道分娩。

8系统性红斑狼疮

▷ 整个妊娠过程病情稳定，38 周终止妊娠，（阴道分娩）。

▷ 妊娠前 3 个月即出现明显 SLE 病情活动、危及母体安全、胎盘功能低下危及胎儿、治疗无效、出现并发症（重度高血压、精神神经异常、脑血管意外、重度肺动脉高压、24 小时尿蛋白 >3 g）。无论孕周，尽快终止（剖宫产终止妊娠）。

9心脏病

◇ 心脏病妊娠风险 I-II 级且心功能 I 级：足月（阴道分娩予心电监护、分娩镇痛，避免产程长）。

◇ 心脏病妊娠风险 III 级且心功能 I 级：34-35 周；有良好监护条件：37 周终止妊娠。

◇ 心脏病妊娠风险 IV 级：32-34 周。凡出现严重心脏并发症或心功能下降均提前终止妊娠。

◇ 心脏病妊娠风险 V 级：禁忌妊娠，一旦诊断立即终止妊娠。

10肺动脉高压

►  重度肺动脉高压（> 80 mmHg）：一旦怀孕，尽快终止，最好 22 周之前。

对于坚持妊娠或孕晚期确诊，32-36 周择期剖宫产；若病情进展，立即终止。

► 中度肺动脉高压（50 mmHg--80 mmHg）：32-34 周，若出现心脏并发症或心功能下降及时终止。

► 轻度肺动脉高压（<50 mmHg）且心功能 I 级：良好监护下，37 周终止妊娠。

11妊娠合并阑尾炎

▷ 一旦确诊，积极抗感染同时行阑尾切除术，不常规推荐阑尾切除术中终止妊娠。

▷ 以下情况均需考虑终止妊娠：术中暴漏阑尾困难、阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎、盆腔感染严重、宫腔感染、胎儿已成熟。

12高龄妊娠

▷ >40 岁孕妇，39 周终止妊娠。

因为 40-44 岁孕妇 39 周的死胎风险相当于 25-29 岁孕妇 42 周的死胎风险。

13双胎

① 双绒双羊（DCDA）：38～39 周终止妊娠。

② 单绒双羊（MCDA）：无并发症，35-37 周，可至 37 周终止妊娠。

③ 单绒单羊（MCMA）：32-34 周终止妊娠。

14妊娠期糖尿病

① 不需胰岛素治疗的 GDM：39 周左右入院，40 周终止妊娠。

② 糖尿病合并妊娠、需胰岛素治疗的 GDM：39 周终止妊娠。

血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。

③ 需胰岛素治疗的糖尿病合并妊娠：38-39 周终止妊娠。

④ 有死胎、死产史、并发子痫前期、羊水过多、胎儿生长受限（FGR）、胎盘功能不全、血糖控制不满意者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠，并可适当放宽剖宫产指征。

15羊水过少

◇ ＜36 周：促胎肺成熟（＜35 周）、严密监测胎动、NST、胎儿生物物理评分、超声动态监测羊水量、脐血流 S/D 值。

◇ 36～37 周，胎肺已成熟者，应及时终止妊娠。

16羊水过多

◇ 轻者 39～39+6 周终止妊娠。

◇ 自觉症状严重者，妊娠 ≥ 34 周，胎肺已成熟，可终止妊娠。

17胎膜早破

◇ ＜24 周：建议引产。

◇ 24-27+6 周：家属意愿（引产或期待）。

◇ 28-33+6 周：期待治疗（此时宫缩抑制剂、抗生素、促胎肺成熟药物的使用时机均为立即使用）。

◇ ≥ 34 周：引产或剖宫产终止妊娠。

注: 硫酸镁 48 小时（＜32 周需要作为胎儿神经系统保护剂使用。32-34 周可以作为宫缩抑制剂使用，但不为首选）。

18瘢痕子宫

① 无并发症：39-40 周终止妊娠。

② 前次为古典式剖宫产、既往子宫破裂史：36～37 周终止妊娠。

③ 有广泛或复杂子宫肌瘤剔除术史：37～38 周终止妊娠。

分娩方式: 无并发症为可选择性剖宫产，其余应行剖宫产。

19胎盘早剥

◇ 0～I 级胎盘早剥：＜35 周，病情稳定，保守治疗。

◇ I 级胎盘早剥，出现其他剖宫产指征；ll 级胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩；III 级胎盘早剥；产妇病情加重危及生命。均应立即剖宫产。

20胎儿生长受限

① 胎儿状态良好、胎盘功能正常：38～39 周终止妊娠。

② 若出现脐动脉舒张末期血流消失：≥ 34 周终止妊娠。

③ 出现脐动脉舒张末期血流倒置：≥ 32 周终止妊娠。

话题征集

下一期，你想看哪方面的干货知识？留言区评论，点赞的前三名，妇产君考虑出相关内容哦～

你想看的由你决定，快来 pick 你想看的主题

编辑：mango

投稿及合作：[e-mail]

参考文献:

人卫版妇产科学教科书第 9 版

中华医学会妇产科学分会产科学组。妊娠期高血压疾病诊治指南（2018）

中华妇产科杂志，2018

中华医学会妇产科学分会产科学组。妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2018）

妊娠期高血压管理 ACOG 指南，2018

妊娠合并心脏病诊治专家共识，2018

妊娠合并肺动脉高压管理指南，实用妇产科学杂，2017。中华妇产科杂志 2016

妊娠合并急腹症终止妊娠时机的探讨，实用妇产科学杂，2018