经括约肌肛瘘切除改良Parks松弛挂线 保留外括约肌手术50例临床体会
肛瘘切开挂线手术是肛瘘手术的经典术式，操作相对简单，治愈率较高。一般多采取两种手术方法，即直切切开和挂线切开，两种方法的本质上都是通过切开瘘管及瘘管跨越的肌肉组织，最终完全切开瘘道，充分引流，通过肉芽填充切口和上皮生长来达到愈合的结果。只是挂线疗法缓慢切开肌肉组织，同时挂线底部组织逐渐愈合粘连，不至于因为一次性切断肌肉，影响肛门的收缩功能，适合相对较深的瘘管。这两种方法对括约肌的损伤特别是外括约肌的损伤是明显的。
肛瘘由3部分组成，即内口、外口、瘘管，肛瘘的手术原则是切除肛瘘的内口、外口，切除或切开瘘管，同时保持切口的引流通畅，所以为了减少括约肌的损伤，可以将经括约肌的这段瘘管剔除，保留瘘管下的括约肌，不同于直接切开或经过挂线慢性切开括约肌暴露瘘管，这样的做法可以减少括约肌的损伤,减少肛门外观畸形的概率，所以我们对原术式进行改良，采取瘘管切除松弛挂线保留外括约肌术式，取得良好的效果。现将两种术式治疗肛瘘的疗效进行对比分析，总结报道如下。
1 资料与方法
临床资料 2018年3月至2019年4月，我科收治肛瘘（经括约肌肛瘘型）100例，随机分成A、B两组，各50例，A组行肛瘘切除松弛挂线保留括约肌手术，50例患者中，男性33例，女性17例;年龄22-66岁，平均49岁；病程2-13年。低位肛瘘13例，中位肛瘘31例，高位肛6例。B组行肛瘘切开挂线术，男性39例，女性11例;年龄20-63岁，平均48岁；病程1-11年。低位肛瘘15例，中位肛瘘30例，高位肛瘘5例。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。
2 治疗方法
2.1 骶管麻醉或硬膜外麻醉，患者取左侧卧位。术前详细检查初步判断瘘管的走向、涉及的间隙、跨越的肌肉、原发内口的位置。首先通过外口注入美兰双氧水染色剂，肛门内置入弧形肛门镜观察是否有染色剂溢出及位置，用来确定肛瘘内口的位置，同时结合指诊可触及内口处硬结来综合判断。
（A）肛瘘切除松弛挂线：确定内口位置后，探针通过外口探入瘘道，可适当地于切开括约肌外瘘管有利于探寻经括约肌瘘道，左手食指伸入肛门内顶住内口处硬结，探针逐步探入经括约肌瘘管，最后从内口处穿出，切开内口及内口以下的内括约肌，完全引流肌间隙原发感染灶，结扎内口两侧黏膜组织加强内侧切口引流，有合并高位肌间瘘可在探针引导下直接向上完全切开高位肌间感染灶，经括约肌瘘道可在探针引导下剔除或者搔刮，通道内松弛挂线，利于通道内引流，扩大括约肌外侧切口有利于术后通道内渗出物的流出，创面充分止血，注射长效麻醉剂缓解术后创面疼痛，油纱填塞创口，无菌纱布包扎，手术结束。
（B）肛瘘切开挂线：确定内口位置后，探针通过外口探入瘘道，探针逐步探入经括约肌瘘管，最后从内口处穿出，切开部分瘘管及外括约肌，保留部分外括约肌和内括约肌，给予紧挂线处理，修剪创缘至引流通畅，创面充分止血，长效麻药注射创面，油纱填塞创口，无菌敷料包扎，手术结束。
2.2 术后护理
A组：手术当天半流食，术后第一天正常饮食，术后3天静脉抗炎治疗，创面中药坐浴，涂抹化腐生肌药物促进伤口愈合。初期考虑切口分泌物较多，每日换药两次，换药时可转动浮线，将通道内的渗出物带出，分泌物较多时可用碘伏盐水冲洗通道，防止通道内异物残留，影响切口愈合。术后7天左右观察切口分泌物情况，更换为多股10号丝线继续引流，观察分泌物逐渐减少，通道肉芽填充逐渐闭合时，可逐根拆除丝线，最后观察通道逐渐接近闭合时，完全拆除丝线，通道很快闭合，其余切口正常愈合。
B组：手术当天半流食，术后第一天正常饮食，术后3天静脉抗炎治疗，创面中药坐浴，涂抹化腐生肌药物促进伤口愈合。初期考虑分泌物较多，每日换药两次，换药时将纱条填塞在创口内，防止新鲜创面肉芽组织粘连，形成假性愈合，挂线脱落后将纱条填塞于内口处，防止粘连，肉芽组织逐渐填充切口，上皮完全覆盖切口后，切口完全愈合。
3 结果
A组：50例患者手术均顺利完成，术后住院7-10天，出院后间断来门诊换药治疗，直到完全将引流线拆除，创面平均愈合时间25天，术后随访1年，50例患者均未复发，无明显肛门畸形，肛门收缩功能皆良好。
B组：50例患者手术均顺利完成，术后住院7-10天，出院后间断来门诊换药治疗，创面平均愈合时间32天，术后随访1年，50例患者均未复发，部分病例因瘘管较深，愈合后形成瘢痕沟，肛管处形成钥匙孔畸形，少数患者出现轻度肛门气液失禁。
4 讨论
肛瘘手术采取直接切开瘘管或挂线慢性切开瘘管，最后使瘘道彻底开放引流，手术效果彻底，治愈率高，但是切开括约肌特别是深部外括约肌后，可对肛门功能造成不同程度的影响，愈合后肛门外观易出现畸形，所以肛瘘手术中对括约肌的保护至关重要，因此孕育了多种保留括约肌手术，有改良Parks松弛挂线保留括约肌，括约肌瘘管结扎手术（LIFT），肛瘘切除内口黏膜瓣（或皮瓣）推移内口闭合术，肛瘘镜（VAFF），肛瘘栓等，改良Parks松弛挂线保留括约肌相对操作简单，成功率高，易于在临床上推广。采取肛瘘切除改良Parks松弛挂线保留外括约肌手术，切开内口的同时仅切开内口以下内括约肌，不切开外括约肌，因为肛门收缩功能主要依靠肛门外括约肌维持，所以切开部分内括约肌对肛门功能影响很小，松弛挂线不用紧线，患者切口疼痛程度较轻，舒适感较好。因为没有切开外括约肌，所以切口没有向两侧裂开，愈合后不易形成瘢痕沟，仅内外两侧有较小瘢痕，可减轻术后瘢痕压迫局部的不适感。
综上所述，肛瘘切除改良Parks松弛挂线手术适合肛门周围的任何位置的低、中、高位经括约肌肛瘘，因为没有紧线，所以术后疼痛较轻，因为切口中间有皮桥组织，完全恢复后相对创面较小，肛门形成瘢痕沟的几率减小，但这种手术方式对医生的护理经验和患者的依从性较高，经括约肌通道内的引流线拆除时间非常重要，需要在通道肉芽组织填充逐渐闭合时拆除引流线，这样就可以保证通道正常愈合，过早拆线有可能会因通道内残留分泌物导致愈合不良，最终导致手术失败，所以要求患者在出院后规律地来医院门诊继续换药治疗，以确保伤口最终能正常完全愈合。
参考文献
李恒爽 肛肠外科手术学 北京 人民卫生出版社 第二版 2018
李春雨 肛肠外科手术学 北京 人民卫生出版社 第二版 2018
傅传刚 汪建平 王锡山 结直肠肛门外科学从理论到临床 北京 中国科学技术出版社 第一版 2021年1月
傅传刚 汪建平 王彬 CORMAN结直肠外科学 上海 上海科学技术出版社 第一版 2016年1月