SMFM：羊水栓塞初始管理检查表 附不同羊栓诊断标准

羊水栓塞（AFE）是一种罕见综合征，其特征是在分娩期间或分娩后30分钟内突然出现心脏呼吸衰竭。该综合征被认为是由滋养层细胞或其他物质异常释放至母体循环导致。尽管该综合征名为AFE，但很可能与羊水或栓塞没有直接关系。报告发病率为1.9-6.1/10万，以循环衰竭和凝血障碍为特征的“典型”病例的病死率超过50%。由于其罕见性，产科医生没有管理AFE的经验，许多机构每十年只会遇到一到两例。面对一个灾难性的、不熟悉的紧急情况且在一种高度紧张环境中，医疗人员往往很难清晰地思考或回忆起适当的管理步骤。结果可能是恐慌、混乱、杂乱无序、工作人员之间的沟通和协调不顺畅，不良结局也就在所难免。AFE的管理可以从诸如检查表之类的认知辅助工具中获益。根据母胎医学会提出的管理指南、新近的专家回顾和医院系统管理流程图，提出了AFE初始管理的检查表。建议每个机构按照检查表中所列步骤进行有效实施。检查表方框中提供了检查表样表。意在寻求快速响应时，对产房（L&D）部门的AFE进行即时管理。一旦患者病情稳定后转入重症监护室，通常有更多的时间进行反思、阅读和讨论。因此，本报告不涉及后期管理。一个主要原则是保持检查表的简明整洁。该检查表未涵盖基本步骤（如，寻求帮助、呼叫“代码”、起始使用100%氧气、确保静脉通路安全、使用气囊和面罩或插管进行通气）。遵循常见检查表一般设计原则。重点是为出现在第一现场人员（产科医生、麻醉师、L&D护士）提供指导，而非医疗机构的其他辅助人员（如血库、药房、，快速反应小组，重症监护小组）。AFE的鉴别诊断包括肺栓塞、心肌梗死、空气栓塞、高位脊髓阻滞和败血症。所有这些疾病的初始治疗都集中在相同的“ABC”上：气道、呼吸和循环支持。最终证实AFE诊断的临床表现将是迅速出现的播散性血管内凝血（DIC）。许多AFE病例伴有心脏停搏，但并非全部。在进行羊栓伴心脏停搏模拟训练后，因过于复杂无法将详细的心脏骤停检查表和AFE检查表合并。因此，该检查表聚焦于心脏骤停复苏后对AFE的管理，只包括关于复苏的初步指导，主要是提醒管理团队，如果循环未恢复，应在母体心脏骤停后4分钟内开始剖宫产。一旦出现心跳骤停，现场人员即刻启动基本生命支持（BLS），一旦熟练人员到达后即过渡到高级心脏生命支持（ACLS）。然而，心脏骤停的综合治疗是一个很广泛的话题，需要考虑其他因素（如，除颤时间和频率或药物的剂量和途径）。因此，建议医疗机构应制定妊娠期心脏停搏单独的流程图或检查表。剖宫产可改善产妇血液动力学，心肺复苏（CPR）患者应在4分钟内开始，以增加复苏成功的可能性。事实上，已建议采用术语“围死亡期剖宫产”来取代“复苏性子宫切开术”，以更准确地反映该手术对产妇的潜在益处。该手术通常就地进行，以节省时间。如果能在1到2分钟内完成转移，可以考虑将患者转移至手术室。一旦新生儿娩出，产科人员的注意力应放在预防和管理出血和DIC上。在“预期出现宫缩乏力、DIC、出血”方面，临床医生要做好预防这些并发症的准备，并提出可能降低发病率的措施，包括使用宫缩药物，给予氨甲环酸，和启动医院大量输血方案。超过80%的AFE病例伴有DIC。典型的大量输血方案要求以大约1:1:1的比例输注红细胞、血小板和新鲜/冷冻血浆。然而，在AFE情况下，输注冷沉淀优于新鲜/冷冻血浆，以将循环超负荷风险降至最低。在“管理肺动脉高压和右心室衰竭（麻醉、重症监护或心内科）”方面，应关注AFE特征性的肺动脉高压和右心衰，给予有关强心药物和降低后负荷药物。当然，麻醉人员将在气道管理、通气、输液和其他药物管理方面发挥关键作用。麻醉管理未纳入该检查表。避免液体超负荷是肺动脉高压和右心衰的重要治疗原则。建议使用血液制品进行液体复苏，而非晶体或胶体。强心和肺血管扩张是治疗的主要手段。经胸或经食管超声心动图可用于指导治疗。如果存在严重的对药物无反应的右心功能不全，则可考虑进行体外膜肺氧合（ECMO）。建议在将患者转移至重症监护室或患者死亡转移至停尸房后不久即进行复盘讨论形成报告。目的是讨论哪些管理方面做的到位，并确定需要改进的系统或流程。此外，还应简要讨论患者、家属和工作人员的心理和情感支持。医疗保健人员也是因不良医疗事件而受到精神创伤的“第二受害者”，因此，也应关注他们的情感需求。最后，建议将所有疑似AFE病例提交至羊水栓塞基金会国际注册中心。基于该注册中心资料的报告对AFE的风险因素、临床相关性和结果已经产生了有价值的临床信息。未来对注册中心数据的分析可能改善相关的管理策略。如果所有病例都得以报告，即使结果不好，登记注册也具有价值。实施建议检查表样表作为一般指南提出，为AFE患者初始稳定和管理提供一种方法依据。各机构可在其基础上进行修改和调整以适应各自具体环境和条件。这些条件包括是否有受训人员（住院医师、医学生、护理生）、24小时麻醉值班、全院范围内的快速反应团队、血库、麻醉车或“急救车”，这些急救车内都备有所列应急药品以及其他一些机构特别考虑因素。最佳实施策略需要几个步骤，鼓励每个机构遵循。组建一个多学科小组，审查检查表，并修改适应各机构具体要求。相关专业人员小组包括产科医生（全科医生、住院医生、母胎医学专家）、产科麻醉医生（麻醉医生和麻醉手术护士）、L&D护理（领导和员工）、专科医生（心脏病、肺/重症护理）、血库、药房、快速反应团队，还有急诊科。每专业应至少有一名成员加入团队。决定检查表应保存在何处。几乎所有的AFE病例都发生在待产室、产房或手术室。在所有相关房间张贴检查表可能不切实际。可以悬挂在L&D房间的急救车或输血车旁。也可以保存在随时能查阅的计算机系统内。通过场景模拟，对检查表进行初步测试。找出问题并根据需要进行修改以适应各个医疗机构的实际情况，然后再次进行模拟训练。做出提示。一旦最终检查表就位，应告知所有相关人员（产科医生、产科麻醉和L&D护士）检查表位置。并进行在职培训、大查房和/或产科、麻醉科会讨论复习。进行AFE模拟演练，使所有相关员工熟悉检查表的位置，并练习使用检查表所列的指导干预措施。在每个AFE案例后进行事件分析。确定需要改进的系统或流程，如涉及用药、血液制品或团队组成。讨论改进检查表内容或摆放位置。相关人员的熟练程度以及检查表的可及性和可操作性能协调控制对AFE的反应，通过确保遭受此种罕见灾难性事件的患者得到及时和最佳治疗来改善预后。羊水栓塞初始管理检查表此检查表仅为样表。各机构应根据具体情况进行修改循环衰竭管理ABCs：管理气道、呼吸和循环指定一名计时员每隔一分钟计时如果没有脉搏，，开始CPR手动移位子宫或斜侧位使用背板如果能在2分钟内完成病人转移可考虑移至手术室如果4分钟内没有脉搏，开始围死亡期剖宫产术（复苏子宫切开术）手术野只需采用泼洒消毒，勿需等待抗生素目标是提高复苏机会预防宫缩乏力、DIC和出血缩宫素预防，如需可加用其他缩宫药物如需大口径静脉注射，可考虑使用骨内注射启动大量输血方案首选冷沉淀，而非FFP，以减少容量超负荷如果可用，可考虑血栓弹力图如出现DIC或出血可使用氨甲环酸（1克静脉注射10分钟以上）管理肺动脉高压和右心衰竭（麻醉、重症监护或心内科）考虑超声心动图（胸部或食管）避免液体超负荷（如，500毫升快速输注和重新评估）血管加压素（如需）：去甲肾上腺素0.05-3.3ug/kg/min强心药物（如需）：多巴酚丁胺2.5-5 ug/kg/min米力农0.25-0.75  mcg/kg/min肺血管扩张剂（如需降低右室负荷）：一氧化氮吸入5-40 ppm或依前列醇吸入10-50 ng/kg/min或静脉注射依前列醇1-2 ng/kg/min（通过中心静脉导管）或西地那非20 mg口服（如清醒）如果CPR时间延长或顽固性右心衰，考虑ECMO撤机FiO2以维持氧饱和度94%至98%事后报告（整个团队）确定改善时机，包括修改检查表讨论家庭成员和工作人员支持需求羊水栓塞病例登记注册2020.12.17 版本附：三种不同羊栓诊断标准异同标准表现SMFM与AFE基金会（2016）中国（2018）法国巴黎（2020）前驱神经症状乏力、麻木、烦躁、针刺感、抽搐前驱症状包括神经系统体征（抽搐、神志不清、焦躁不安、晕厥、频死感）循环系统突发心跳骤停或循环衰竭急性发生的低血压、心律失常或心脏骤停突发低血压（收缩压<90mmHg）或心跳呼吸骤停。突发性是主观标准，涉及到一个剧烈的血流动力学变化呼吸系统或合并呼吸衰竭急性低氧血症：呼吸困难、紫绀或呼吸停止或伴发突发呼吸骤停、呼吸困难、咳嗽、气短凝血系统生物学DIC凝血功能障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但无其他可以解释的原因临床早期产科大出血或临床DIC发病时间分娩期或分娩后30min出现临床表现发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或是产后短时间内（多数发生在胎盘娩出后30 min内）分娩期或分娩后30分钟内出现临床症状发热无发热胎心变化急性胎儿窘迫胎心率异常伴发其他症状非典型体征（恶心和/或呕吐、动脉性高血压、皮疹、胸痛或腹痛）排除诊断对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释；不包括产后出血但没有早期凝血功能障碍证据者，或其他原因的心肺功能衰竭者