大柴胡汤证:少阳阳明合病,还是热结胆腑?

一  大柴胡汤证原文

太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。(103)

伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。(165)

伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;……(136)

按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。(金匮.腹满寒疝宿食病第十,12)

大柴胡汤方

柴胡半斤  黄芩三两  芍药三两  半夏半升(洗)  生姜五两(切)  枳实四枚(炙)  大枣十二枚(擘)

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎(取三升),温服一升,日三服。一方,加大黄二两。若不加,恐不为大柴胡汤。

二  对大柴胡汤证的理解

少阳阳明合病

大柴胡汤为少阳阳明合病是通行的理解,历版教材及大部分医家都持这种看法。

如对第103条的理解是,太阳病传入少阳,而太阳表证已罢,谓之“过经”。病入少阳,治法当以和解为主,少阳禁下。今反二三下之,但患者正气旺盛,未因误下而造成变证,后四五日柴胡证仍在。故先与小柴胡汤以和解少阳。若服小柴胡汤后,证见呕不止,心下急,郁郁微烦等,是因屡下之后,病邪兼入阳明,已成少阳枢机不利,兼阳明化燥成实之证。胆热胃逆,故呕不止;胃气壅滞,故心下急;气机郁滞,故郁郁微烦。故以大柴胡汤和解少阳,通下里实。

方用柴胡、黄芩以和解少阳,大黄、枳实以通腑泻实;生姜、半夏以降逆止呕;芍药可益阴和营,缓急止痛;大枣可补中益气,调和诸药。共为和解少阳,通下里实之剂。

对第165条的理解是,伤寒为病在表,发汗之后,其热当解。今“发热,汗出不解”,并见“心中痞硬,呕吐下利”等证,说明非太阳表证不解,而是病入少阳、阳明不解。

邪入少阳,枢机不利,胃气壅滞则心中痞硬;胆热胃逆,则呕吐酸苦水或苦水不止;阳明燥结已成,热迫津液从旁而下,则见下利,亦可见到便秘;邪入少阳,尚可见发热汗出,或往来寒热,胸胁苦满,小便色黄,苔黄少津,脉弦数等证。

少阳病不解,固不当用下,因兼阳明里实,又不得不下,故用大柴胡汤,是即和解与通下并行之法。

热结胆腑

我的硕士研究生导师,湖北中医学院的梅国强先生,1980年提出大柴胡汤证为少阳腑证。也就是说其病机是热结胆腑。

认为腑证的定义应该是:其病变部位在腑,其证候除通过经脉而有全身反映外,并有在腑之局部反映。

理由有三:

其一,从证候分析,大柴胡汤证之急迫疼痛在心下,尤以胆囊炎患者最为明显,为胆腑热结所致,不同于阳明腑实;

其二,从方药分析,方中用大黄、枳实之目的在于泄热,并非攻下燥屎;

其三,从中西医结合临床实践来看,临床上用大柴胡汤治疗多种急性胆系疾病疗效显著。

三  我赞同导师梅国强先生的观点

1

大柴胡汤病变反应的部位不是阳明,观仲景用大柴胡汤,腹证描述共三条:“心下急”,“心中痞硬”,“按之心下满痛”,可见本方病位均不离“心下”。

结合西医解剖学知识可知,肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域,即是“心下”。

2

疼痛的性质是急迫疼痛,肝、胆、胰这些器官的疼痛多为痉挛性的,与阳明腑实证的腹满痛或绕脐疼痛不一样。

大柴胡汤中用芍药、大黄的目的,止痛是很重要的方面。

观第279条“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之”可知。

芍药主要是止痛的,《神农本草经》谓“主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气”,《神农本草经》认为,芍药的主要功效是止腹痛,而止痛的机理是“除血痹,破坚积寒热疝瘕”。

大实痛者加大黄,目的显然是为了加强止痛的作用,《神农本草经》谓“大黄,味苦寒,主下淤血,血闭,寒热,破症坚积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,调中化食,安和五脏。”可见,大黄的主要功效有 “主下淤血,血闭,寒热,破症坚积聚”,这样,和芍药“除血痹,破坚积寒热疝瘕”止痛的机理就一致了。

另外,方中有枳实、白芍,此即“枳实芍药散”,可治腹挛痛,仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”,其中枳实之治,又以心下为目标,枳术汤可证。可见,大柴胡汤有很好解痉镇痛作用,是很重要的止痛剂。

3

没有便秘,也不是阳明腑实的热结旁流。

第165条对大便的描述是“下利”,显然不是阳明腑实证的便秘,当然也不是阳明腑实证的热结旁流,也就是说没有阳明燥热的特征,而是少阳湿热的特征。

其大便为溏泻粘滞不爽,利下污浊臭秽,呈泥状或黏液状,用了大柴胡汤以后,大便会由原来的下利变得正常。

4

阳明病呕吐和部位在心下的硬满都是禁下的。

如第204条:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之”,第205条“阳明病,下心硬满者,不可攻之。攻之利遂不止者死,利止者愈”。

而大柴胡汤证有“呕不止,心下急”、“心中痞硬”、“按之心下满痛”,显然,用大柴胡汤不是为了泻阳明的腑实。

5

用大黄可能有通下大便的作用,但这种用法只是假道阳明祛除少阳胆腑的热结而已,并不是为了泻阳明之腑实。

《素问·阴阳应象大论》说:“六经为川,肠胃为海。”是用川和海的关系来形容六经和肠胃的关系。《说文解字》:“川,贯穿流水也;海,天池也,以纳百川。”《管子·度地》:“水之出于他水,沟流于大水及海者,命曰川水。”

人们常说“海纳百川”、“百川归海”。也就是所有的川都会归入海。在人体,六经与肠胃就是川与海的关系。张仲景在《伤寒论》阳明病篇的第184条所说的“阳明居中主土,万物所归,无所复传”,即源于此。

那就是说六经的病邪以及全身的有形之邪都有可能流到肠胃,或者说通过一定的方法促使全身的有形之邪流到肠胃,再通过泻下祛邪外出,达到治疗目的。大柴胡汤显然是这一种用法,与之相类似的还有大陷胸汤、桃核承气汤等。


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