大柴胡汤证：少阳阳明合病，还是热结胆腑？
一 大柴胡汤证原文
太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（103）
伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（165）
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；……（136）
按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。（金匮.腹满寒疝宿食病第十，12）
大柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升（洗） 生姜五两（切） 枳实四枚（炙） 大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎（取三升），温服一升，日三服。一方，加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。
二 对大柴胡汤证的理解
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少阳阳明合病
大柴胡汤为少阳阳明合病是通行的理解，历版教材及大部分医家都持这种看法。
如对第103条的理解是，太阳病传入少阳，而太阳表证已罢，谓之“过经”。病入少阳，治法当以和解为主，少阳禁下。今反二三下之，但患者正气旺盛，未因误下而造成变证，后四五日柴胡证仍在。故先与小柴胡汤以和解少阳。若服小柴胡汤后，证见呕不止，心下急，郁郁微烦等，是因屡下之后，病邪兼入阳明，已成少阳枢机不利，兼阳明化燥成实之证。胆热胃逆，故呕不止；胃气壅滞，故心下急；气机郁滞，故郁郁微烦。故以大柴胡汤和解少阳，通下里实。
方用柴胡、黄芩以和解少阳，大黄、枳实以通腑泻实；生姜、半夏以降逆止呕；芍药可益阴和营，缓急止痛；大枣可补中益气，调和诸药。共为和解少阳，通下里实之剂。
对第165条的理解是，伤寒为病在表，发汗之后，其热当解。今“发热，汗出不解”，并见“心中痞硬，呕吐下利”等证，说明非太阳表证不解，而是病入少阳、阳明不解。
邪入少阳，枢机不利，胃气壅滞则心中痞硬；胆热胃逆，则呕吐酸苦水或苦水不止；阳明燥结已成，热迫津液从旁而下，则见下利，亦可见到便秘；邪入少阳，尚可见发热汗出，或往来寒热，胸胁苦满，小便色黄，苔黄少津，脉弦数等证。
少阳病不解，固不当用下，因兼阳明里实，又不得不下，故用大柴胡汤，是即和解与通下并行之法。
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热结胆腑
我的硕士研究生导师，湖北中医学院的梅国强先生，1980年提出大柴胡汤证为少阳腑证。也就是说其病机是热结胆腑。
认为腑证的定义应该是：其病变部位在腑，其证候除通过经脉而有全身反映外，并有在腑之局部反映。
理由有三：
其一，从证候分析，大柴胡汤证之急迫疼痛在心下，尤以胆囊炎患者最为明显，为胆腑热结所致，不同于阳明腑实；
其二，从方药分析，方中用大黄、枳实之目的在于泄热，并非攻下燥屎；
其三，从中西医结合临床实践来看，临床上用大柴胡汤治疗多种急性胆系疾病疗效显著。
三 我赞同导师梅国强先生的观点
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大柴胡汤病变反应的部位不是阳明，观仲景用大柴胡汤，腹证描述共三条：“心下急”，“心中痞硬”，“按之心下满痛”，可见本方病位均不离“心下”。
结合西医解剖学知识可知，肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域，即是“心下”。
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疼痛的性质是急迫疼痛，肝、胆、胰这些器官的疼痛多为痉挛性的，与阳明腑实证的腹满痛或绕脐疼痛不一样。
而大柴胡汤中用芍药、大黄的目的，止痛是很重要的方面。
观第279条“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”可知。
芍药主要是止痛的，《神农本草经》谓“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”，《神农本草经》认为，芍药的主要功效是止腹痛，而止痛的机理是“除血痹，破坚积寒热疝瘕”。
大实痛者加大黄，目的显然是为了加强止痛的作用，《神农本草经》谓“大黄，味苦寒，主下淤血，血闭，寒热，破症坚积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，调中化食，安和五脏。”可见，大黄的主要功效有 “主下淤血，血闭，寒热，破症坚积聚”，这样，和芍药“除血痹，破坚积寒热疝瘕”止痛的机理就一致了。
另外，方中有枳实、白芍，此即“枳实芍药散”，可治腹挛痛，仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”，其中枳实之治，又以心下为目标，枳术汤可证。可见，大柴胡汤有很好解痉镇痛作用，是很重要的止痛剂。
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没有便秘，也不是阳明腑实的热结旁流。
第165条对大便的描述是“下利”，显然不是阳明腑实证的便秘，当然也不是阳明腑实证的热结旁流，也就是说没有阳明燥热的特征，而是少阳湿热的特征。
其大便为溏泻粘滞不爽，利下污浊臭秽，呈泥状或黏液状，用了大柴胡汤以后，大便会由原来的下利变得正常。
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阳明病呕吐和部位在心下的硬满都是禁下的。
如第204条：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”，第205条“阳明病，下心硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈”。
而大柴胡汤证有“呕不止，心下急”、“心中痞硬”、“按之心下满痛”，显然，用大柴胡汤不是为了泻阳明的腑实。
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用大黄可能有通下大便的作用，但这种用法只是假道阳明祛除少阳胆腑的热结而已，并不是为了泻阳明之腑实。
《素问·阴阳应象大论》说：“六经为川，肠胃为海。”是用川和海的关系来形容六经和肠胃的关系。《说文解字》：“川，贯穿流水也；海，天池也，以纳百川。”《管子·度地》：“水之出于他水，沟流于大水及海者，命曰川水。”
人们常说“海纳百川”、“百川归海”。也就是所有的川都会归入海。在人体，六经与肠胃就是川与海的关系。张仲景在《伤寒论》阳明病篇的第184条所说的“阳明居中主土，万物所归，无所复传”，即源于此。
那就是说六经的病邪以及全身的有形之邪都有可能流到肠胃，或者说通过一定的方法促使全身的有形之邪流到肠胃，再通过泻下祛邪外出，达到治疗目的。大柴胡汤显然是这一种用法，与之相类似的还有大陷胸汤、桃核承气汤等。