凝肩:上肢委员会专家共识(下)

四 、检查

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（一）病史

冻结肩起病隐匿 ，一般无解剖和影像学异常 ，无明显病因 、无器质性异常 。

冻结肩可分为三期 ：

第一期为急性期 ，以肩部疼痛及渐进性加重的肩关节僵硬为主要特点 ，一般持续 ２ ～ ９ 个月 。疾病早期肩痛以夜间痛为主 ，症状较重者可有夜间痛醒病史 。随着病程的进展 ，肩痛逐渐演变为全天候持续存在的疼痛 。在这个阶段 ，患者主要以肩部疼痛为主要表现 ，肩关节的僵硬并不是特别明显 ，仅仅依靠临床表现并不能将冻结肩与其他原因导致的凝肩区分开来 。

第二期为慢性期 ，一般持续 ４ ～ １２个月 ，与第一期相比 ，患者肩痛有所缓解 。

第三期为解冻期或恢复期 ，持续 ５ ～ ２６ 个月 ，患者肩部疼痛及僵硬的症状逐步缓解恢复 。有些患者可在 １２ ～ １８个月完全恢复正常 ，但也有些患者不能完全康复 ，肩痛及僵硬持续数月 。

（二）查体

查体应测量肩关节主动活动范围 ，包括肩关节前屈角度 、体侧外旋角度 、站立位内旋角度 。冻结肩的典型表现是肩关节主动与被动活动范围均受限 ，且至少在两个及以上肩关节运动平面 ，主动活动范围和被动活动范围一样 。

（三）影像学检查

在冻结肩的第二期（慢性期） ，肩关节活动综合活动范围减小 、受限 ，此时行肩关节M RI 检查可看到下方关节囊增厚 、短缩 ，并伴有下方腋袋体积的减小 。

五 、保守治疗

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（一）口服药物或关节内注射

尽管非甾体药物是治疗冻结肩最常用的手段之一 ，但对此研究较少 ，仅发现一项比较研究 ，该研究发现口服镇痛药物的治疗效果低于其他保守治疗 。关节内注射皮质类固醇激素是治疗冻结肩常用的治疗方式 ，关节内注射类固醇激素可能使冻结肩患者在短时间内获益 。从首次注射算 ，在 １６ 周以内多次注射可使患者获益 。但不要超过６ 次 。低剂量和高剂量的皮质类固醇注射的疗效并无差异 。与肩峰下注射相比 ，在关节内进行皮质类固醇注射能使患者短时期内在疼痛和被动运动范围方面有更大的改善 ，但长期看并没有更好的结果 。对于糖尿病患者 ，皮质类固醇激素注射是禁忌。

（二）物理疗法

对于冻结肩患者 ，物理疗法是最常用的治疗方法之一 。但对于物理疗法的疗效 、强度和治疗时机存在争议 。

（三）关节扩张

关节扩张常被用于肩关节僵硬的治疗 ，但没有证据表明其效果优于其他疗法。

六 、手术治疗

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（一）麻醉下手法松解

对于冻结肩患者 ，保守治疗无效时可在麻醉下行手法松解 。对于难治性冻结肩 ，麻醉下手法复位是一个有效的治疗方法 。

（二）关节镜下关节囊松解

尽管保守治疗是治疗冻结肩的主要手段 ，但对于难治性冻结肩患者 ，应考虑行关节镜下肩关节囊松解术 。关节镜下关节囊松解术包括阻滞麻醉 ，关节囊松解 ，韧带松解 ，切除粘连组织 ，术中被动活动肩关节进行手法 松 解 ，术 后 口 服 可 的 松 和 有 计 划 的 康 复锻炼。

图

七 、总结

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正确区分原发性凝肩和继发性凝肩 ，并根据具体情况选择合适的治疗方式 。在原发性凝肩中 ，首选保守治疗 ，包括局部封闭和皮质类固醇药物的应用 。对于顽固性／难治性凝肩可考虑行关节镜下关节囊松解术 。对于继发性凝肩的治疗 ，明确并重视原发病因的治疗至关重要 。

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