【助产技术】肩难产的预防和处理
肩难产是难以完全预测的高危产科急症，发生率0.2%～3.0%。可引起严重母儿并发症， 以新生儿臂丛神经损伤最为常见 （4%～40%）， 产科从业人员应该注意肩难产发生的危险因素并在任何一次分娩时均需要警惕其发生。一旦发生需要立刻采取正确的处理。了解其高危因素并制定针对性预防措施， 熟练掌握正确的处理技术以有效降低严重并发症的发生率。
关键词：
肩难产； 糖尿病； 妊娠； 巨大儿； 预测
肩难产是一种导致严重不良妊娠结局的产科急症， 可以引起产妇子宫破裂、 宫颈或会阴严重撕裂、 产后出血； 新生儿臂丛神经损伤、 锁骨、 肱骨骨折、 窒息、 颅内出血、 缺氧缺血性脑病甚至死亡等。其中， 新生儿臂丛神经损伤最为常见， 发生率为8%～23%， 是产科医疗诉讼和纠纷的常见原因。肩难产发生率不高， 一般在0.2%～3.0%［1］ ， 但因其准确预测性不高， 是每位助产者不得不时常面对的危急状况。预防和减少肩难产的发生， 恰当处理肩难产，努力减少母儿并发症是产科临床工作的重要课题。
1 肩难产的定义及临床诊断
肩难产是指胎头娩出后， 胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方或者后肩嵌顿于骶骨岬， 用常规助产方法不能娩出胎儿双肩， 还需要其他操作方法来娩出胎儿肩膀的分娩过程［2］ 。此定义便于诊断与处理， 得到了多数产科界同仁的认可。当胎头娩出后， 胎头由前冲状态转为回缩（即“乌龟” 征）， 胎儿颏部紧贴会阴， 如同 “高领套头”；胎肩娩出受阻， 正常宫缩无法使胎肩娩出； 此时，胎儿双肩径位于骨盆入口上方， 即可作出肩难产的临床诊断。正常体重胎儿发生肩难产时，“乌龟征” 并不明显。
2 肩难产的预测
肩难产预测困难， 通常认为以下因素容易导致肩难产。
2.1 孕前危险因素 孕妇有肩难产史或巨大儿分娩史， 孕妇本人巨大儿， 合并糖尿病 （GDM） 或有妊娠期糖尿病史、 高龄、 多胎、 多产、 肥胖、 身材矮小、扁平骨盆或者狭窄骨盆等。
2.2 孕期危险因素 妊娠期糖尿病， 过期妊娠， 可疑巨大儿， 妊娠期间体重增加>20 kg等。巨大儿是发生肩难产最主要的高危因素。由于胎儿体重增加时， 躯体皮下脂肪生长速度大于胎头， 双肩径大于双顶径， 容易导致肩难产的发生。新生儿出生体重在2500～4000 g时， 肩难产发生率为 0.3%～1.0%； ＞4000～4500 g 时， 为5%～7%； ＞4500～4750 g时， 为14.3%； ＞4750～5000 g时， 为21.1%［3］ 。需要注意的是， 大多数巨大儿能够正常阴道分娩， 而且， 超过一半的肩难产发生在非巨大儿分娩， 临床常见非巨大儿的肩难产较易处理。糖尿病合并妊娠和GDM产妇更容易发生肩难产， 其胎肩周径比非糖尿病孕妇的胎儿更大， 容易成为胎儿的最大部分从而导致肩难产发生； 即使胎儿正常体重， 其肩难产发生率也要高出10%。
2.3 产程中的危险因素 胎头下降缓慢， 活跃期晚期延长或者阻滞， 第二产程延长或者需要阴道助产者。注意分娩过程中由于助产不当， 如强硬牵拉胎头、 按压宫底或过早协助胎头外旋也阻碍胎肩的娩出。宫缩乏力也可造成肩难产。
3 肩难产的预防
3.1 加强孕前和孕期营养指导 孕前或者早孕期开始孕期营养的健康教育， 减少孕妇肥胖和体重过度增加； 加强孕期血糖监测， 及早发现糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病， 通过饮食控制、 运动疗法结合血糖轮廓监测， 必要时加用药物， 使孕期血糖控制在正常范围， 以降低巨大儿发生率。此类研究证实， 血糖异常的孕妇严格孕期管理可以改善母儿预后： 减少巨大儿、 肩难产、 子痫前期的发生率［4-5］ 。Boulvain等［6］ 通过对37～39周之间大于胎龄儿的及早引产是否会减少肩难产的风险进行了研究， 认为可以减少肩难产的风险， 且未增加剖宫产率及新生儿并发症发生率， 当然同时需要注意防止早产。
3.2 提高巨大儿预测的准确性 胎儿体重估计目前尚无统一的公式， 一般根据孕妇宫高、 腹围及胎儿先露程度， 结合超声测量的胎儿双顶径、 股骨长、 胸围、 腹围、 双肩径等判定。各指标要进行标准化测量， 如宫高标准测量： 测量子宫长轴长度，在胎儿偏向母亲腹部一侧时要注意子宫长轴不在腹中线上。当查体发现孕妇宫高+腹围≥140 cm，应怀疑巨大儿的可能。联合超声检查能更准确估计巨大儿， 当胎儿双顶径>10 cm、 腹围>35 cm、 股骨长度>8 cm时也应高度怀疑巨大儿。单一双顶径估计胎儿体重准确性差， 妊娠晚期胎儿体重增加主要依赖于脂肪的堆积和肝糖原存储， 双顶径增加速度比腹围增加速度慢； 受胎头入盆的影响，双顶径测量值也多不准确。胎儿腹围较双顶径敏感性及准确性高。当胎儿腹围≥36 cm， 82%为巨大儿； 腹围≥38 cm， 巨大儿的诊断准确率可达到100%； 腹围≥39 cm， 胎儿体重多达到4500 g。胎儿胸径-双顶径≥1.4 cm， 胸围-头围≥1.6 cm或肩围-头围≥4.8 cm， 腹径-双顶径≥2.6 cm时作为诊断胎儿体型不匀称的指标， 胎儿体型不匀称胎儿有30%发生肩难产。美国妇产科医师学会 （ACOG）建议， 无糖尿病的孕产妇当胎儿体重>5000 g、 糖尿病产妇胎儿体重>4500 g应考虑剖宫产术分娩， 以预防肩难产的发生［7］ 。也有专家建议， 无糖尿病的孕产妇当胎儿体重>4500 g、 糖尿病的孕妇则当胎儿体重>4000 g应考虑剖宫产术分娩。
3.3 产程中密切注意异常情况 及早识别肩难产， 避免胎头娩出后不必要的干预。分娩中注意胎头下降情况， 如果宫口开全， 羊膜已经破裂， 羊水流出， 而未屏气用力时测量宫高＞37 cm， 应该警惕肩难产可能。注意胎心听诊位置是否随着产程进展而下降， 这是胎儿躯干部下降情况的反映。如估计胎儿体重＞4500 g， 在试产中产程进展缓慢， 则不宜试产过久， 应放宽剖宫产指征。若需要阴道助产， 注意警惕肩难产发生可能， 避免困难的阴道助产。胎头娩出后， 等待胎儿完成外旋转，防止人工干预转错方向。在德国， 阴道分娩时， 胎头娩出后， 助产人员清理呼吸道后， 等待胎儿借助下一次宫缩娩肩， 这样可以给胎儿肩部一个自行衔接下降旋转的时间。当然， 每个国家和地区有不同的做法， 但要注意胎头娩出后过早的助产措施或者过频加腹压、 过频宫缩可能会影响胎头外旋转复位， 导致胎肩嵌顿于耻骨联合或者耻骨支。外旋转失败是肩难产的信号， 需要立刻采取屈大腿法 （McRoberts法） 以减小骨盆倾斜度和腰骶角度， 使嵌顿在耻骨联合上的胎儿前肩自然松解。同时， 可以阴道检查明确胎背方向， 为下一步操作做准备。也有学者在有高危因素的孕妇中娩出胎肩前预防性使用屈大腿法防止肩难产发生，因为此方法简单、 母胎并发症少。但是， 目前还无证据推荐这一方法［8-9］ 。
3.4 做好接产人员模拟培训和团队演练 由于肩难产难以预测， 因此， 产科医生和接产人员应该随时做好处理肩难产的准备， 在肩难产发生时立即作出正确诊断并处理。定期的复训演练可以使母儿并发症下降。
4 肩难产的处理
一旦发生肩难产， 应立即呼叫， 请有经验的产科医师、 新生儿科医师及麻醉师到场协同抢救， 迅速有效地处理， 时间尽量控制在5～7 min内， 以减少新生儿窒息、 产伤等并发症。除非复合先露， 脐带是不会受压的， 不要试图清理呼吸道并刺激呼吸。停止腹压、 不建议按压子宫， 腹部的压力使胎儿前肩不断撞击坚硬的耻骨而只会使问题更加严重， 可导致胎儿和产妇的损伤风险增大。操作者按照处理步骤有序进行。
4.1 一般处理 降低床头鼓励产妇深呼吸， 不要屏气用力， 防止胎肩嵌顿加重；
4.2 屈大腿法 产妇平躺， 双腿极度屈曲贴近腹部， 双手抱膝， 头部抬高下颌贴近胸部， 这是肩难产处理的首选方法， 也是惟一必须实施的处理方法， 有效率达90%。
4.3 耻骨联合上加压手法 在屈大腿的基础上，根据胎头复位后的方向或者阴道检查胎背的方向准确判断胎肩需要旋转的方向。切忌按压宫底，让助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿肩胛骨后方， 向胎儿腹部按压， 进行连续性用力按压或是间断性用力均可， 可使胎儿双肩周径轻度缩小。如果尝试30 s失败后， 则考虑下一步的处理方法。
4.4 充分的会阴切开术 未行侧切者立即会阴切开， 若已有切口可会阴切口扩大， 为操作阴道内的下一步操作手法提供足够大空间。若经产妇会阴软组织较松， 也可直接进行手法处理。
4.5 其他操作 包括娩后肩法、 Woods法、 Rubin法、 Gaskin法等， 无先后顺序。根据操作者的经验以及患者、 医院具体情况决定先实施哪种方法。
4.5.1 娩后肩法 首先明确胎背的朝向， 胎臂多数屈曲横过胸部。术者手顺着骶凹进入阴道， 顺着胎儿后臂到胎儿肘前窝后， 食指和中指在肘前窝加压使前臂顺着胸部屈曲， 然后握住胎手， 以洗脸样动作轻柔拉出后臂， 后臂娩出后， 轻柔的牵引胎头即可解决肩难产。当阴道过紧手无法进入或者胎儿手臂伸直， 行此法较为困难。若不能触及胎手， 不可强行牵拉， 否则可造成肱骨骨折。操作者手上需涂上凡士林类润滑剂， 若操作者的手较小则更好。
4.5.2 旋肩法 使嵌顿的胎肩旋转而松解。术者手沿着骶凹进入阴道， 食指和中指放在胎儿后肩的前方， 向胎背侧用力， 旋转180°后后肩变为前肩称为Woods法。反向Woods法又称Rubin法： 术者两指放在胎后肩后面， 向胎腹侧用力， 旋转180°。
4.5.3 四肢着地法 （Gasbin法） 让产妇双手双膝着地， 松解前肩， 伴随外力牵引， 先娩出后肩。如果助产人员技术不够熟练， 人手不足， 无镇痛麻醉的情况下， 也可在屈大腿法和压前肩法失败后， 先进行四肢着地法， 再进行阴道内操作方法。而如果患者已经在麻醉镇痛阶段， 可先施行阴道内操作再考虑此方法。在此四肢着地体位上仍可以进行各种阴道内操作法。
4.6 其他方法 如果经过上述各种处理， 肩难产仍未解除， 可谨慎采用以下方法： 因为对产妇和胎儿损伤较大， 进行此类处理时需严格掌握适应证。
4.6.1 胎头回纳法 （Zavanelli法） 在宫缩抑制剂或麻醉药的作用下， 以正枕前位或正枕后位将胎头回纳入阴道， 并立即进行剖宫产术分娩。此方法可能适于双肩均未衔接的胎儿。此时产妇子宫破裂、 产妇输血、 胎儿窘迫、 胎儿死亡的发生风险会增加。
4.6.2 耻骨联合切开术 在上述方法都失败的情况下， 选择耻骨联合切开术。耻骨联合切开后， 胎儿前肩嵌顿随即消失， 胎肩进入骨盆并经阴道娩出。
4.6.3 锁骨切断法 术者用指头勾断胎儿锁骨，断端远离肺尖， 以防损伤胎肺部。胎儿娩出后再缝合软组织， 锁骨固定后均能自愈。
5 产后其他注意事项
5.1 医患沟通及处理记录 充分告知产妇及其家属肩难产的并发症， 包括短期以及远期， 使产妇及家属在充分了解病情的情况下， 选择进一步的处理方案。病例中及时并详细记载处理的信息， 包括如何诊断肩难产、 医患沟通的谈话记录、 尝试解决肩难产的方法及时间、 胎头娩出时间、 胎儿娩出时间、 胎儿方位， 参与的工作人员及到达时间、 以及新生儿出生时状况 （Apgar评分、 描述新生儿身上可能出现的瘀斑或损伤情况、 脐带血的pH值）等。
5.2 并发症处理 认真进行母儿的各项检查， 识别并发症， 及早诊治。
文章来源：中国妇产科在线