走出中医临床的误区5

走出中医临床的误区5

有人认为：“据《汉语大字典》记载，'证’乃'證’的简化字，用作名词有'证据’、'凭证’之义，可引申为'病况、症候。后多作症’。表明医学上'证’的本义是指患病的证据和诊断的凭证，即现在所说的症状、体征等临床表现。……汉语常由单音节字向多音节词发展，'证’字亦派生出复合词'证候’等，其词义较'证’更加明确、具体，并缩小了一字多义的范围。……《汉语大字典》'证候’条下的释义较'证’字锐减，却仍载有'症状’之义。……'证’的本义和首要内涵是用作诊断凭据的症状、体征等临床信息，后来可引申用作证候、证型和病证三个不同的简称”。[4]这里虽然反映了中医文献部分理论真实，但却陷入了作为元语言的汉语工具书的词汇框框里。

中医学的语言符号是汉语言，汉语言词汇的收集对象必然包括了中医学内容，但其词汇搜集的医学概念不可能绝对完整。而且，作为汉语言对象的各学科语言的作用是对事实对象区分界定，具有一定的概念位界，可以存在它最早（所谓本义）/最多表达的概念，但并不能因此而认为其概念是什么“首要内涵”，也不能因为符号的对象界变化而出现了多个概念就应该有首要和次要之分，只有概念位界定是否真实准确之别。

中医临床面对的是十分复杂的异常状态下的生命体，临床辨证论治的是现实条件下的具有个体差异性的活生生的人的疾病，可以分化表达的对象至今没有完全界定清楚，汉语工具书对“证”的释义，不能规定中医临床实际对象的复杂情况，何况古代汉语符号相对简单，不可能胜任学科复杂对象分化表达发展的需要。古人利用学科语言联系，对某个符号的对象界加以具体限定，以表达学科认知客体的深化，于是有了假借、转注的用字方法，有了互训的释字方法，通假字成了古汉语系统的一种普遍。虽然《汉语大字典》收集了中医过去用“证”对某些对象界的表达含义，但这种收集，决不能成为“证”概念对象界认知的桎梏，决不能因为“证”在汉语言工具书中包含了“症状”就忽视中医自身学术的理论实际和临床实际，把证概念界定为疾病现象，或者证、症不分。

我们要发展，就必须随时代的变化、根据对疾病认知的不断深入，将认识到的新的客体对象从原有的概念中分化出来，产生出新的名词术语。症状概括疾病的现象，证候概括疾病的本质，不仅体现了中医病机逻辑关系，而且反映中医学术的进步。我们只有运用分化了的证、症概念，去认识古文献中证字在具体语境中的意义，才符合中医辨证论治以病机为核心的逻辑规律。

4 证候的本质与证据

病机是中医一切临床活动的核心，辨证论治如果离开病机，我们无法明确“理”的性质，无法做到法、方、药、护的逻辑对应。“疾病现象”、“疾病本质”是从一般逻辑角度对客体对象的表述，没有具体的医学意义，不具备实质性的内涵。由于中西医学的本质差异性，疾病本质的实质性内涵和用以证明其本质的证据是根本不同的。中医用证候概括辨证结果，病机为其内涵特征，确认了与内在病机关系的症状为其证据，因此，证候病机是中医对疾病本质的把握，证明证候病机的证候标识是证候结论的证据。

从临床辨证角度看，任何证候都是现实的证候，是现代时空、社会、个体之间的协调性和生命体内在自我调控失常的结果，包含的对象极为复杂，不能脱离具体的时空环境存在，更不能脱离具体生命发生，非生命体和与生命整体存在相分离的任何组织中都不可能存在中医的证候。证候是辨的结果，其本质“是由人体内部阴阳失调或正邪交争等一系列矛盾运动构成的，它包含着病机变化的各种内部联系，不同病机，可赋予证候以不同质的差异性，而不同的症状则是体内病机变化的外部联系或反映，即已表露出来的各种临床征象。”[24]病机决定证候本质，证候本质具有三因制宜的基本规律，通过因人、因时、因地、因治地病机分析加以明确，把握症状与病机联系的现代特点并从中形成具有普遍规律性的认识，不仅是形成证候病机证据的唯一手段，而且是发展辨证论治的基本方法，是衡量中医是否现代化的标准。

李东垣的《脾胃论》、吴又可的《瘟疫论》、叶天士的《温热论》等理论的出现，正是把握了当时疾病现象的内在病机特点，有效地解决了现实疾病的结果。不过，由于医学的客体不仅具有存在时空的刻痕，而且具有进化时空的烙印；不仅具有生命的统一性，而且具有个体的差异性；不仅具有可以剖而视之的形态结构组织，而且具有不可分解和不能孤立的生命之核－无法拆零的内涵神气，所以无论在什么样的时空条件下，证候病机都“是内在的，不可剖而视之，只有应用中医主体证据对外在病象进行实事求是地辨识，确认了病象与病机的真实性关系后，才能获得形成证候病机结论的证据。” [10]这种证据我们称之为证候标识，是中医结合具体环境条件对临床症状经过病机逻辑推演后形成。