补骨脂､骨碎补､杜仲治疗原发性骨质疏松症腰痛经验 ——仝小林三味小方撷萃
补骨脂､骨碎补､杜仲治疗
原发性骨质疏松症腰痛经验
——仝小林三味小方撷萃
吴浩然1,2,王新苗1,方心怡2,田佳星1通信作者
(1.中国中医科学院广安门医院,北京100053;2.北京中医药大学,北京 100029)
原发性骨质疏松症是一种以骨量减少,易发生骨折为特征的全身性骨病,临床表现主要有周身疼痛､驼背､脆性骨折等,主要分为绝经后骨质疏松症及老年性骨质疏松症,都属于退行性的骨质疏松症,随着年龄的增加其发病率越高｡流行病学调查显示,中国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%,其中男性占6.0%,女性占32.1%;65岁以上人群骨质疏松症患病率为32.0%,其中男性占10.7%,女性占51.6%｡中国是人口老龄化大国,骨质疏松导致的高致残率､致死率势必会加重医疗负担｡骨质疏松症的周身疼痛主要为腰背疼痛,多在翻身､起坐及长时间行走后出现,夜间或负重活动时加重,严重影响行动能力及生活质量｡目前西医治疗多采用补充钙剂､维生素D剂及骨吸收抑制剂､骨形成促进剂等药物,但因现阶段抗骨质疏松药物有消化道溃疡风险及一定的肝肾脏毒性,使用受限｡因此在补充营养的同时,安全有效地改善疼痛症状,提高生活质量是治疗关键｡
原发性骨质疏松是一种由全身多种因素共同､长期影响导致的慢性全身性疾病,属中医学“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范畴｡有学者认骨质疏松症早期无明显疼痛时为“肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿”之“骨痿”;以疼痛为主症时,则应属于“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹”之“骨痹”,亦有认为其属“足少阴气绝则骨枯,少阴者冬脉也,伏行而濡骨髓者也,故骨不濡则肉不能著也”之“骨枯”｡然《素问·六节脏象论》曰:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也,其充在骨”;《素问·五脏生成篇》曰:“肾之合骨也,其荣发也”;此外,腰为肾之府,《证治准绳·杂病》言腰痛“有风､有湿､有寒､有热､有闪挫､有瘀血､有滞气､有痰积,皆标也;肾虚,其本也｡”基于中医“肾主骨”“肾藏精”理论,肾中精气是骨生长发育的根本,即“盖骨属于肾,肾若虚损,则髓竭骨枯”,故无论疼痛与否,精亏髓减,骨失所养当为原发性骨质疏松症腰痛的基本病机｡仝小林教授认为人至中老年,天癸渐竭,肾精亏虚,“肾不生则髓不能满”,骨失所养,不荣则痛,即导致本病的发生｡若年老脾胃失于运化,肾精更难得充养,其病甚｡因此肾精亏虚为原发性骨质疏松症腰痛的主要原因,贯穿病程的始终｡同时,本病的发生发展不同阶段亦可出现肾精不足､肾阳亏虚､肝肾阴虚､脾肾阳虚等不同证型,故治疗上需以辨证论治为主,同时当全程兼顾补肾强骨｡
仝小林教授根据多年临床经验,结合原发性骨质疏松症腰痛的基本病机,精选补骨脂､骨碎补､杜仲,合成三味小方｡方中补骨脂温肾助阳,杜仲､骨碎补相须为用,共奏补肾强骨之功｡此外根据不同阶段的证型,如肾阳虚证,可以右归丸为主方温阳散寒;肝肾阴虚证可以六味地黄汤为主方滋阴补肾;脾肾阳虚证可以补中益气汤合金匮肾气丸为主方补益脾肾;在此基础上佐以补骨脂､骨碎补､杜仲补肾强骨｡
杜仲味甘性温,有补肝肾,强筋骨,安胎之效,临床用于肝肾不足,腰膝酸痛,筋骨无力,头晕目眩,妊娠漏血,胎动不安等｡因杜仲可补肝肾,故临床尤宜肾虚腰痛,同时对其他腰痛用之均有扶正固本之效｡《神农本草经》言杜仲“主腰脊痛,强筋骨”｡现代药理研究显示:杜仲可通过刺激成骨细胞增殖､抑制破骨细胞生长､增加骨密度､改善骨小梁微体结构等机制调节骨代谢､抗骨质疏松｡
骨碎补味苦性温,有疗伤止痛,补肾强骨之效｡骨碎补以其入肾治骨,能治骨伤碎而得名,为伤科要药,亦能温补肾阳,强筋健骨｡临床常用于跌扑闪挫,筋骨折伤,肾虚腰痛,筋骨痿软,耳鸣耳聋,牙齿松动等｡《药性论》言其“主骨中疼痛”｡药理研究显示骨碎补能促进骨对钙的吸收,调节血钙和血磷水平,有利于骨折的愈合;改善软骨细胞,推迟骨细胞的退行性病变｡
补骨脂味辛､苦,性温,有温肾助阳,纳气平喘,温脾止泻之效,临床用于肾阳不足,阳痿遗精,遗尿尿频,腰膝冷痛,肾虚作喘,五更泄泻｡《开宝本草》谓其“治五劳七伤,风虚冷,骨髓伤败”,《本草经疏》言其“能暖水脏,阴中生阳,壮火益土之要药”,其补肾之力可见一斑｡药理研究显示补骨脂能促进骨再生和重建,并具有一定的性激素样作用｡
杜仲药典用量为6~10g,《本草经集注》谓其“无毒,益精气,坚筋骨,久服轻身”,仝小林教授认为骨质疏松症腰痛多见老年患者,其精气亏虚,而杜仲为补肾强骨之要药,重剂尚能起沉疴,治疗痹证时,临床常用剂量为10~60g,未见明显不良反应｡骨碎补药典用量为3~9g,《雷公炮制药性解》言其“无毒,温而下行,专入肾家,以理骨病”,《神农本草经》言其“久服益气力”,骨碎补抗骨质疏松的主要成分骨碎补总黄酮未发现明显的不良反应,仝小林教授临证使用骨碎补亦未见明显毒副反应,故其临床应用较为安全,常用9~30g以达补肾强骨之效｡补骨脂药典用量为6~10g,《本草经解》述其“无毒,补肾入骨”,《本草纲目》曰其“治肾泄,通命门,暖丹田,敛精神”,仝小林教授临床中补骨脂常用9~30g,且多为盐炙;另有研究提示补骨脂治疗骨质疏松时,雷公炙品优于其他炙品,可资用药参考｡此外,骨碎补与补骨脂二药性温,可伤阴助火,阴虚火旺及大便秘结者需辨证化裁｡
朱某,女,53岁,身高168cm,体质量47kg,BMI16.7kg·m-2｡主诉:血糖升高11年,全身游走性疼痛痛6年,加重2年｡现病史:患者11年前因心慌于当地医院就诊,查FPG7.8mmol·L-1,2hPG8~9mmol·L-1,诊断为2型糖尿病,嘱控制饮食､适当运动,未予药物治疗,自行监测血糖,现血糖控制在FBG5~6mmol·L-1,2hPG6~8mmol·L-1;6年前出现全身游走性疼痛,自觉皮肤麻木,于当地医院治疗,此后症状反复出现,2年前无明显诱因疼痛症状加重,现为求进一步治疗来我门诊｡刻下症:易饥,无明显口渴多饮,全身肌肉游走性疼痛,腰痛,畏冷,时有肠鸣,完谷不化,偶有心慌,眠差,易醒｡既往史:骨质疏松症病史1年余｡辅助检查:骨密度检查:骨含量减少,骨质疏松｡舌脉:舌苔薄白,舌细颤,脉细弦,尺弱｡诊断,中医诊断:消渴,消渴痹病,骨痹,气虚血瘀,肝肾不足;西医诊断:2型糖尿病,糖尿病周围神经病变,骨质疏松症｡处方:黄芪桂枝五物汤加减｡方药组成:黄芪45g,桂枝30g,白芍30g,甘草15g,生姜5片(后下),鸡血藤30g,夜交藤30g,杜仲30g｡水煎服,每日1剂,早晚分服｡2诊:患者服上方1个月,易饥稍减,全身肌肉游走性疼痛改善约30%,腰痛稍减,夜间畏冷,偶有肠鸣,完谷不化,偶有心慌,眠稍好转｡舌苔微腻,脉弦稍涩,尺弱｡处方予上方加骨碎补30g,补骨脂30g｡3诊:患者服上方1个月,偶有全身肌肉游走性疼痛,腰痛减轻50%,偶有畏冷,偶有心慌,偶有肠鸣,大便黏,成形,每日1~2次,眠稍好转｡舌淡,苔稍厚微腻,脉细弦｡处方予上方加怀山药30g,炒枣仁45g｡4诊:患者服上方2个月,偶有全身肌肉游走性疼痛,偶有腰痛,畏冷反复,口稍干,偶有肠鸣,大便成形,每日1~2次,眠尚可｡舌淡,脉弦硬数,尺部弱｡处方调整上方桂枝减至15g,加淫羊藿15g,怀牛膝30g｡患者服药2个月后未诉明显腰痛,后续治疗以控制血糖为主,随访1年未见明显腰痛｡
按:本案患者中老年女性,消渴日久,中满内热,故见易饥;耗伤气阴,阴阳气血虚弱,营卫不调,阳气不充,故见畏冷;气血运行不畅,血行瘀滞,脉络痹阻故见周身疼痛;脾气虚损,纳运失调,故见肠鸣,完谷不化;天癸渐竭,肾精亏虚,骨失所养,故见腰痛｡故治疗以益气活血通络为主,兼以补肾为法,方用黄芪桂枝五物汤益气通络,更加鸡血藤､夜交藤活血通络之力,杜仲补肾,此外夜交藤尚可养心安神;二诊患者周身疼痛减,然腰痛缓解不明显,故守前方,加用骨碎补､补骨脂补肾强骨;三诊疼痛均减,然失眠､肠鸣仍存,故加酸枣仁宁心安神助眠,山药健脾,补益后天之本,兼施“谷入气满,淖泽注于骨,骨属屈伸”之效;四诊诸症皆有好转,畏冷明显,故守前方,加予淫羊藿､怀牛膝温肾强骨｡考虑患者病变日久,且年岁稍高,故黄芪重用45g益气,桂枝､鸡血藤､夜交藤皆用30g以彰活血通络之效,杜仲30g补肾;然复诊腰痛无明显缓解,故三味小方之药均用至30g以增补肾强骨解痛之力｡本案以黄芪桂枝五物汤合补骨脂､骨碎补､杜仲三味小方治疗糖尿病周围神经病变合并骨质疏松症,方证对应,药精量重,故见良效｡
⊙本文来源于《吉林中医药》2020，40（3) 。
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