郝万山：柴桂温胆定志汤为主治疗精神抑郁症
【导读】随着生活节奏的加快，抑郁症患者越来越多。那么抑郁症的治疗便也显得日益迫切。前短时间，跟随师兄诊治一名高校抑郁症患者，其神情表现均与郝万山老师在本文中提到的“心主神志、肝主谋虑、胆主决断,此三脏阳虚、气虚”的病机相吻合。那接下来，一起跟随郝教授学习此病的遣方用药吧。
精神抑郁症是躁狂抑郁性精神病的发作形式之一,系情感性精神障碍,近年来发病率有明显上升趋势。女性多见,青壮年起病。西医治本症用大剂量的抗抑郁药,但有一定的副作用和局限性。本症属中医-郁证范畴。笔者认为,本症属神窍疾病,其发病诱因虽多与精神情志刺激有一定关系,但因心主神志、肝主谋虑、胆主决断,此三脏阳虚、气虚乃是易发本症的体质因素。
在这一体质因素的基础上,稍遇精神情志刺激则不能耐受,从而形成脑神失养,气郁痰阻,神窍迷蒙之证。经采用柴桂温胆定志汤为主,辅以较小剂量的多虑平,治疗重症抑郁症患者,每获良效,现介绍如下:
1 .治疗方法
中药用柴桂温胆定志汤:柴胡、黄芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陈皮、枳壳、竹茹各10g,茯苓20g,人参5g,菖蒲6g,远志10g,大枣5枚,炙甘草6g,水煎2次,分2次服,每日1剂。服至症状控制后,以太子参10g易人参,去菖蒲、远志,桂枝减量,隔日1剂,继服2-3周停药。本方与多虑平联用,如因服多虑平而见口干、便秘、视力模糊者,可分别酌加天花粉、全瓜蒌、草决明等。
西药用多虑平(Doxepinum),该药是抗抑郁药中副作用较小者,但单用时作用弱,对重症患者见效慢、疗效差。与中药联用后,从最小剂量25mg/d开始,每日增加25mg,增至150mg/d时则不再增量,分3次口服。服至症状控制后,继服2-3周开始减量。每减25mg保持5-7天,减至12.5-25mg/d时,再维持2-3周。
2 .病案举例
管某,女,42岁,1994年9月16日初诊。因心情抑郁、头痛5月,加重3月,由家属陪来就诊。5个月前,因不明原因的疲劳无力,反应慢,完不成工作任务而心情郁闷,并常有自责内疚感。后渐见头痛,失眠,早醒,食欲不振,肩背或窜痛、时或酸沉如压重石,四肢木无知觉,软弱无力,欲动不能,百事皆无兴趣。诸症清晨尤重,至午仍难起床,傍晚偶有轻时。已愈3月不能上班及理家。因痛苦不堪忍受,时时出现自杀念头。某精神病院诊为精神抑郁症,用抗抑郁药后,出现眩晕、口干、恶心等反应,遂拒绝服药
刻下症见两目呆滞,愁容满面,端坐不动,问十不答一。病情由家属代诉。手足冰凉,脉细小而弦略数,舌体胖大,舌质淡暗,舌苔白厚腻。西医诊断:躁狂抑郁性精神病,抑郁型,重症。中医诊断:郁证,辨证为心胆阳虚,脑神失养,肝虚气郁,神窍痰蒙。
治疗按上法,予柴桂温胆定志汤和多虑平。用药仅3日,头痛及肩背痛重感即减轻,四肢已有知觉。用药5日,上午已可起床在室内散步,有了食欲,不再想死。用药4周诸症已得到控制,并可独自骑车来诊。此时中药去菖蒲、远志,以太子参10g易人参,桂枝改为6g,隔日1剂,继服两周。用药6周已可上班工作,停服中药。多虑平开始减量,每减25mg维持5天。约4周后以12.5-25mg/d继续服4周停药。随访1年半无复发。
3 .体会
人体阳气与脏腑活动有昼夜盛衰变化的自然节律,即《素问.生气通天论》所说:“故阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭”。清晨是人体阳气由内敛潜闭转为外发隆盛的时候,也是各器官的功能开始活跃,需要消耗更多阳气的时候。既要借助肝阳、肝气的展发疏泄,又要仰赖少阳相火、少阴君火的温煦长养。而心与肝胆阳衰气弱者,清晨得时当旺而不得旺,当疏泄而无力疏泄,但机体耗能却应时而增加,此时脑神失养也必然加重。何况阳虚者浊阴必乘,气郁者痰浊必生。于是痰浊蒙蔽、精神抑郁、思维迟钝乃至疲倦无力诸症就有了清晨乃至上午加重的特征。至暮则阳气内敛,机体耗能降低,心与肝胆的负担也相应减轻,故其症或可缓解。
因此据晨重暮轻这一具有诊断意义的临床表现,基本可以判断造成精神抑郁症的病机当是心胆阳虚,脑神失养,肝虚气郁,神窍痰蒙。据此,采用温补心胆阳气,益肝兼助疏泄,养脑涤痰醒神,当属治本之法。定志丸用人参补五脏、益元气、安精神、定魂魄、开心健脑;茯苓利窍祛湿导浊,补心益脑养神;菖蒲、远志豁痰开窍、振心阳、益智慧、醒脑神。但温补心阳、振奋肝胆、疏达郁结、涤痰导浊之力均不足。
于是配小柴胡汤疏达郁结,振奋肝胆脾胃。且小柴胡汤本证中嘿嘿不欲饮食、心烦、胸胁苦满等症状,在抑郁症中颇多见。合桂枝汤,取其辛甘化阳以温补心胆之阳,酸甘化阴以滋养肝心之体,又可调阴阳、和气血、达气机、通血脉,对于抑郁症常见的周身窜痛等症状颇有效果。配温胆汤,增强涤痰醒神之力,又王玉川教授曾考温胆汤立方本意言:“名为治胆寒,实则治脑之正气不足”(《温胆汤之命名与主治证及其它》,北京中医学院学报,1993年第16卷第2期)与抑郁症病机堪合。上述诸方中柴胡、枳壳、芍药、甘草即四逆散,为舒阳郁、畅气机之祖方。诸方相合,攻补同施,寒温并用,共成温补心胆、疏肝解郁、豁痰开窍、养脑醒神之剂。
笔者采用本方配以较小剂量的多虑平,治疗确诊为精神抑郁症重症患者16例,按规定的疗效标准评定,治愈14例,好转2例。治愈14例中皆随访1年以上无复发。说明本法确有疗效,其机理尚待更深入的研究。
本文选自北京中医药大学学报，1997年5月第20卷第3期，由中医集结号编辑整理，转载请注明出处和原作者。