如何快速定位诊断神经系统疾病？（下）

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定位诊断难？这里有秘笈！

上周小界介绍了神经病学特点及诊断基础两大块内容，本周将继续为大家讲解5大模块的定位诊断等干货知识！之前内容回顾点击此处《如何快速定位诊断神经系统疾病（上）》。

一、颅神经的定位诊断

颅神经总共12对，分为感觉神经、运动神经、混合神经、含副交感纤维的。除了面神经和舌下神经只受对侧核上纤维支配外，几乎所有颅神经的运动核，都受双侧核上纤维支配。

1.颅神经定位诊断思路

• 核上性病变：皮质、皮质延髓束病变→上运动神经元病变。

• 核性病变：颅神经核病变。

• 核下性病变：颅神经离开脑干走行径路受损。

其中，核性病变和核下性病变都属于下运动神经元病变。关于12对颅神经的详细讲解在本文中就不逐一介绍了，大家可以进入课程进行观看学习。

二、感觉系统和运动系统的定位诊断

感觉分为特殊感觉（视、听、嗅、味）和一般感觉（浅感觉、深感觉、复合感觉）。感觉系统受损会出现破坏性症状和刺激性症状：

①破坏性症状：感觉缺失、分离性感觉障碍（痛、触觉分离）。

②刺激性症状：疼痛（主要是神经根、干病变受刺激所致）及其它症状。

1.感觉障碍的定位诊断

• 末梢型：多发性神经炎时，出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，呈手套、袜套样分布。

• 神经干型：受损周围神经所支配的皮肤区出现感觉障碍。

• 后根型：根性疼痛。

• 脊髓型：后角型（分离性感觉障碍）、前连合型（多见于脊髓空洞症或髓内肿瘤早期）、传导束型（受损节段平面以下的感觉缺失）。

• 脑干型：交叉性感觉障碍。病灶侧颅神经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍。

• 丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失。

• 内囊：对侧偏身深浅感觉缺失。

• 皮质型：单肢感觉缺失，其特点是：出现精细化感觉的障碍。

2.运动系统定位诊断

运动分为自主运动和不自主运动，自主运动是由大脑皮层和椎体束（上运动神经元、下运动神经元）来完成的，姿势的维持还需要小脑和椎体外系，主要的症状是瘫痪。

图：上下运动神经元瘫痪的鉴别

上运动神经元瘫痪定位诊断时应该按照从上往下的顺序：先看皮质，再看内囊，最后看脑干、脊髓。

• 皮质：表现为一个上肢、下肢或面部的瘫痪，称单瘫。

• 内囊：三偏综合征：对侧肢体偏瘫、对侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲。

• 脑干：交叉性瘫痪即本侧本平面的的下运动神经元脑神经瘫痪及对侧身体的上运动神经元瘫痪。

三、脊髓病变的定位诊断

1.脊髓受损时的特征：

（1）节段性和传导束性症状和体征。

（2）一般表现：三大障碍二个异常。

• 运动障碍。

• 感觉障碍。

• 膀胱、直肠括约肌功能障碍。

• 反射异常。

• 血管运动、内分泌及营养功能的异常。

2.脊髓损害的横向定位：后根、后角、灰质前连合、前根和前角、侧角。在脊髓半横贯损害中，需要注意Brown-Sequard综合征（脊髓半横贯损害），在早期会首先出现脊髓休克现象，所以病人出现下肢瘫痪时一定要扣一下他的膀胱，看有没有尿潴留。

3.脊髓损害的纵向定位：高颈段（颈1~4）；颈膨大（颈5~胸2）；胸段（胸2~12）：发生血管病概率较大，感觉障碍的平面是确定脊髓损害平面的重要依据；腰膨大（腰1~骶2）；圆椎（骶3~5和尾节）；马尾。

图：脊髓常见疾病的定位

四、脑干损害的定位诊断

脑干损害的是比较复杂的，但也是有迹可循的，一般脑干受损的定位诊断我们要牢记这三大症状：颅神经（Ⅲ~Ⅻ）症状；长束（锥体束及感觉系）症状；小脑（脊髓小脑束及绳状体）症状。

1.脑干受损的症状:

（1）一般症状：双眼同向侧视麻痹、双眼垂直运动障碍、球麻痹、意识障碍、去大脑垂直、中枢性高热、内脏症状。

（2）特征性症状：交叉性瘫痪即同侧颅神经损害，对侧瘫痪或感觉障碍。

2.脑干主要的综合征：Weber综合征（中脑）、Millard-Gubler综合征（桥脑）、Wallenberg综合征（延髓）。