听神经瘤9大症状、5大分型，要手术、放疗还是观察？中外指南怎么说？
听神经瘤是主要起源于内听道前庭神经鞘膜施旺细胞的良性肿瘤，又称前庭神经鞘瘤，占颅内肿瘤 6% ～ 9%，占桥小脑角肿瘤的 80% ～90% 。因其位于内听道及桥小脑角区域，随着肿瘤生长，逐渐压迫周围重要面神经、听神经及脑干组织，造成听力下降、面瘫及肢体瘫痪等严重症状，甚至威胁患者生命，需要采取合理的处理策略。
近年来，随着诊断技术的不断发展，听神经瘤早期检出率大幅提高。听神经瘤治疗目标已从单纯切除肿瘤、降低死亡率和致残率逐渐向神经功能保留、提高生命质量等方向发展。治疗方法综合了显微外科手术、立体定向放射外科、随访观察等多种手段，处理策略也倾向于个体化和多学科协作。
主要临床表现
听神经瘤在瘤体增大过程中逐渐压迫周围重要结构，包括听神经、面神经、三叉神经、外展神经、后组颅神经、小脑、脑干等，从而产生相应症状。
1.听力下降：听神经瘤最常见临床表现，约占 95%，为蜗神经受压损伤或耳蜗供血受累所致，主要表现为单侧或非对称性渐进性听力下降，多先累及高频，但也可表现为突发性听力下降，其原因可能为肿瘤累及内耳滋养血管；
2.耳鸣：约占 70%，以高频音为主，顽固性耳鸣在听力完全丧失后仍可存在；
3.眩晕：可反复发作，大多真性旋转性眩晕，而以行走不稳和平衡失调为主。多出现在听神经瘤生长的早期，为前庭神经或迷路血供受累所致，症状可随前庭功能代偿而逐渐减轻或消失；
4.面神经麻痹：听神经瘤患者较少出现面神经麻痹，特殊情况下因肿瘤推移、压迫面神经而出现不同程度的周围性面神经麻痹及同侧舌前 2/3 味觉减退或消失。少数听神经瘤，由于内听道口相对狭窄，可在早期出现面神经麻痹，偶伴面肌痉挛；
5.步态不稳、共济失调、辨距不良：为小脑脚及小脑半球受压所致，通常出现在较大听神经瘤患者中；
6.颅高压表现：肿瘤生长可导致脑脊液循环通路闭塞，引起脑室系统扩张，产生头痛、恶心呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状；
7.面部疼痛或感觉减退：为肿瘤生长压迫三叉神经所致，体检时可发现角膜反射减弱或消失，面部痛触觉减退；
8.声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳：为后组颅神经受累所致，可出现在肿瘤生长晚期，体检可发现同侧舌后 1/3 味觉减退或消失、软腭麻痹、同侧咽反射消失及声带麻痹；
9.偏瘫、躯体感觉减退：不常见。若肿瘤增大向内侧直接挤压脑干，可起脑干内传导束功能障碍，出现对侧肢体不同程度的偏瘫、浅感觉减退；若肿瘤推挤脑干使之受压于对侧天幕裂孔边缘，则可出现患侧或双侧偏瘫、感觉减退。
听神经瘤的分型和分级
1.按照单发或多发分型：可分为散发性听神经瘤与神经纤维瘤病Ⅱ型（NF2）。
（1）散发性听神经瘤：无家族史和遗传性，肿瘤为单侧孤立性，约占听神经瘤的 95%，多见于成人；
（2）NF2：为常染色体显性遗传性疾病，多表现为双侧听神经瘤，以伴多发性脑膜瘤、颅内肿瘤、视神经胶质瘤和脊柱肿瘤为特征，约占听神经瘤的 5%，发病年龄较早，青少年和儿童期即可出现症状。
2. 按肿瘤侵袭范围分级：目前，存在多种分级方式，可根据掌握程度进行选择。本共识推荐 Koos 分级（表 1）以及 2001 年日本听神经瘤多学科共识会议提出的分级方式 ( 表 2）。
3.听神经瘤hannover分型（Samii教授）：德国INI主席Samii教授提出Hannover分型，可以分为4型，根据肿瘤在CPA区占位扩张程度，分为4个生长期。A: I 期，内听道期。B: II期，脑池期。C：III期，脑干受压期。D：IV期，脑干及脑室受压期。新的Hannover分型纳入了听力功能、听力评估和言语辨识能力评分。
4. 按照影像学分型：可分为实性听神经瘤与囊性听神经瘤。
（1）实性听神经瘤：影像学表现为实体肿瘤，约占听神经瘤的 52% ～96%（平均 80%）；
（2）囊性听神经瘤：为听神经瘤特殊类型，约占 4% ～48%（平均 20% )，具有以下 特点：生长快速（2 ～6 mm/ 年）；容易压迫粘连周围颅神经和脑干，产生脑水肿和相关神经症状；生物学行为难以预测。其病因目前未明。影像学上既可表现为中央型厚壁囊肿，即中央型囊性听神经瘤；也可表现为周围型薄壁单个或多个小囊肿，即周围型囊性听神经瘤。
5. 按照组织病理学分型：可分为 Antoni-A 型、B 型和 AB 混合型。
（1）Antoni-A 型：镜下呈致密纤维状，由密集、成束的梭形或卵圆形细胞交织在一起，呈漩涡状或栅栏状；
（2）Antoni-B 型：镜下呈稀疏网眼状，为退变型，细胞胞质稀少，易有黏液变性，细胞间液体较多，细胞间质内有黏液和酸 性黏多糖，相互交接成疏松网络结构；
（3）Antoni-AB 混合型：同一瘤体同时表现两种病理学类型。
治疗主要评估指标
1. 肿瘤切除范围评估：可分为全切除（total removal）、近全切除（near total removal）、次全切除（subtotal removal）和部分切除（partial removal）。其中，全切除是指术中肿瘤全切，影像学无肿瘤残余；近全切除仅限于为保留面、听神经完整性，在神经表面残留小片肿瘤，影像学无肿瘤残余。次全切除者仅限于为保留面、听神经核、脑干等结构的完整性，在这些结构表面残留块状肿瘤；部分切除者，其残留肿瘤较大。残留肿瘤大小用互相垂直的直径表示（如 5 mm × 4 mm），同时注明残留肿瘤位置，如内听道内残留、桥小脑角内沿神经残留、脑干表面或小脑表面残留等。
2.面神经功能评估：可采用多种分级系统或量表对面神经功能加以评估。目前，通常采用 House-Backmann（HB）面神经，将术前、术后 1 周、3 个月、6 个月、9 个月、1 年及 2 年的面神经功能分别进行评估，判定面神经状态， 决定进一步治疗。此外，根据掌握程度，还可以选择性使用区域性 HB 分级系统、面神经分级系统 2.0（FNGS 2.0）、Sunnybrook 量表、Terzis 量表等，对面神经功能进行更为精细地评估。面神经临床电生理检查可作为面神经功能评估的参考指标。
3.听力：采用美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AA0-HNS）听力分级法， 根据纯音平均听阈和言语识别率进行术前、术后听力评估（表 4，图 1）。术后听力保留率以听力水平 C 级以上（含 C 级）为统计依据，术后听力良好率以听力 B 级以上（含 B 级）为统计依据。
注：PTA：纯音平均听阈；SDS：言语识别率 PTA：纯音平均听阈；SDS：言语识别率
治疗策略分析
散发性听神经瘤处理策略包括随访观察、手术治疗和立体定向放射外科治疗，对于症状出现恶化的患者，必要时还可采取包括脑 室腹腔分流术等其补救措施在内的治疗手段。
其中，Koos分类系统是最常用的。对于大的前庭神经鞘瘤(Koos IV级)，手术被认为是切除有症状的病变或可能威胁生命的肿块占位效应的主要治疗手段。对于较小的肿瘤，如果存在囊性病变或治愈是治疗的主要目标，也可以考虑手术治疗(IV级循证证据，良好的做法)。
参照 Koos 分级，建议处理原则如下：
I 级：以随访为主，每 6 个月行 MRI 增强扫描，如随访过程中出现肿瘤生长，且患者存在有效听力，可考虑采取 听力的手术治疗，如患者已无有效听力，首选手术治疗，但对于 70 岁以上、全身条件差无法耐受手术的患者，首选立体定向放射外科治疗。
Ⅱ～Ⅲ级：如患者存在有效听力，可以考虑采取保留听力的手术入路或立体定向放射外科治疗；若患者已无有效听力，首选手术治疗，立体定向放射外科治疗可以作为备选。对于体积不大又无生长的Ⅱ～Ⅲ级听神经瘤，可先行保守观察，如肿瘤增大，可以考虑采取保留听力的手术入路或立体定向放射外科治疗。
Ⅳ级：首选手术治疗，如患者不能耐受手术或拒绝手术时，可以尝试立体定向放射外科治疗。
图自：DOI: 10.1056/NEJMra2020394
手术主要并发症及处理
1.颅内出血：颅内出血为术后严重并发症，以意识、曈孔、生命体征改变为特征。术后必须需密切观察患者生命体征，若出现意识障碍，如淡漠、嗜睡甚至昏迷，应尽快行急诊 CT 检查，明确是否为桥小脑角出血。若出血量少、脑干压迫移位不明显、患者生命体征稳定，可保守观察，否则应尽快手清除血肿并止血。若患者生命体征比较快，甚至出现一侧曈孔散大，应在床边迅速切开伤口减压，立即送手术室。
2.脑脊液漏：听神经瘤术后最常见并发症为脑脊液漏，术后脑脊液漏分切口漏、鼻漏和耳漏，以鼻漏最为多见，易导颅内感染。发生脑脊液漏后，首先考虑保守治疗，包括绝对卧床、降颅压药物应用和局部加压包扎，如效果不佳，可行腰椎穿刺、腰大池置管引流、手术修补、脑室 - 腹腔分流等。
3.面神经麻痹：
（1）术中发现面神经离断，可行面神经重建，方法如下:
a. 面神经端端吻合：适用于面神经近端完好，两断端存在且缺损长度较短者，如缺损 >3 ～4 mm，可行远端改道后吻合；
b. 耳大神经移植：适用于面神经近端完好，两断端存在但缺损长度 >5 ～ 10 mm 者；
c. 面-舌下神经吻合：适用于面神经近端无法确认者，常用腓肠神经进行吻合。
（2）术后面神经麻痹的处理：非手术治疗措施包括注意眼部护理，预防角膜炎；对于泪液分泌减少的患者可给予人工泪液、湿房眼镜、睡眠时眼膏保护；采用胶布缩短脸裂、保护性的角膜接触镜片等。建议术后 2 周开始进行面肌功能训练，延缓表情萎缩，促进神经功能回复。如面神经功能Ⅳ级并在术后 1 年内无明显恢复，可考虑行面 - 舌下神经吻合、舌下神经转位术、咬肌神经 - 面神经吻合等技术。对于眼睑闭合不全的患者，可以采用局部神经转位手术、跨面神经移植手术、下脸退缩或外翻治疗，以及上睑 Muller 肌切除手术、金片植人手术等方式。
4.听力丧失：听力能否保留主要与肿瘤大小、位置、生长方式和术前的听力状况等有关。保存耳蜗结构、保留耳蜗神经、避免刺激内听动脉等才可能保留听力。对于肿瘤<3 cm、耳蜗神经结构正常、听力丧失的患者，可采用人工耳蜗植入重建听力；未能保留耳蜗神经者可考虑植入骨锚式助听器(BAHA)。骨锚式助听器（Bone Anchored Hearing Aids, BAHA）是二十世纪80年代出现的一种高科技新型助听设备，属于植入式骨导助听器。它是一种带有声音处理器的助听装置。其声音处理器附着于预先植入颅骨内的钛制固定装置上，通过直接骨导路径传递声能，改善患耳听力。
立体定向放射外科治疗SRS
可通过伽玛刀、射波刀、改良的直线加速器(LINACs)和质子束实现。伽玛刀治疗通常以50%的等剂量曲线包裹肿瘤，对于保留有用听力的患者，给予肿瘤周边12～13 Gy的处方剂量，对已无有用听力的患者，周边剂量13～14 Gy，耳蜗受照射剂量不超过4～5 Gy。LINAC治疗使用无头架定位系统，分3～5次治疗，一般使用80%的周边剂量曲线，平均总的周边剂量为17 Gy。由于并发症发生率的高低与照射剂量及肿瘤体积呈正相关，因此，较高的剂量会有较高的风险。治疗结束后立即拆除立体定向头架；可给予静脉注射甲基泼尼松龙40 mg或地塞米松10 mg，以缓解放射后的急性反应。伽玛刀治疗后可观察数小时，一般24 h内出院。
并发症处理：
(1)急性反应：射线引发的急性反应包括治疗后即刻出现的头晕、头痛，恶心、呕吐等，治疗前后类固醇激素的应用，能很好预防，或缓解症状；
(2)中期反应：治疗后数月出现的头痛、头晕及患侧面痛、麻木、无力，平衡障碍，甚至脑积水症状等。由于肿瘤膨胀，或瘤周水肿造成，多数为一过性，经休息、药物治疗可缓解；
(3)晚期反应：治疗2～3年后，新症状的发生多是由于肿瘤复发，或脑积水造成，需要相应的处理。放射直接引起的颅神经损伤，很难恢复。
疗效评估： SRS治疗后的患者均需做神经影像(MRI或CT)的连续定期随访，建议治疗后6个月、1年、2年及逐年或隔年随诊。保留有用听力的患者在复查影像的同时，应做测听试验(PTA和SDS)。
听神经瘤治疗失败或复发
残留和复发病例处理原则同原发性肿瘤，立体定向放射外科治疗后肿瘤再生长病例，手术风险大，再手术的面听神经保存率低。
总之，听神经瘤手术难度较大，因此，建议开展听神经瘤手术的医疗机构或科室需达到相应资质和技术水平，并配备术中电生理监测等必要设备。同时，听神经瘤手术已逐渐成为功能性手术，患者对保留面听功能的要求非常高，因此，临床医生对听神经瘤的治疗，应将保留面听功能作为选择治疗指征和方式的重要参考因素， 应尊重患者的知情权和选择权，充分考虑肿瘤分期、位置、生长速度、是否囊性变、患侧或侧听力水平、患者年龄、全身状况、心理预期、社会角色等，综合选择治疗方式。
左侧图示术前核磁
右侧桥脑小脑角区见一类圆形占位性病变，边界清楚，T2WI高信号，其内信号欠均匀，增强扫描后病变呈明显强化，同侧桥脑小脑角池扩大，内听道扩大，四脑室轻微受压。
右侧图示术后核磁
患者肿瘤全切，未见瘤体残余。
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INC世界神经外科顾问团是由世界各发达国家神经外科宗师联合组成的大师集团，囊括了神经外科各细分领域的世界非常知名的教授。INC一直致力于中外神经外科技术的交流、合作、促进和提高，同时针对国内追求更高质量手术、更佳预后的疑难神经外科疾病患者，提供世界前沿诊疗意见及世界级手术治疗。对于听神经瘤手术，INC有世界颅底肿瘤手术大师、世界神经外科联合会WFNS教育委员会主席德国Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授、当今世界神经外科顾问团WFNS颅底手术委员会主席Sebastien Froelich教授、世界神经外科领域最高难度的中央颅底手术入路Dolenc入路的发明者Vinko Dolenc教授、世界神经外科领域知名高难度手术入路Kawase入路的创始发明者Takeshi Kawase教授等极为擅长。
德国Helmut Bertalanffy教授
法国Sebastien Froelich教授
斯洛文尼亚Vinko Dolenc教授
日本Takeshi Kawase教授
注：载自 INC国际神经科学
参考文献：
1.张力伟、贾旺、薛湛、张鹏.中国颅底外科多学科协作组. 听神经瘤多学科协作诊疗中国专家共识. 2016.
2.EANO Guideline on the Diagnosis and Treatment of Vestibular Schwannoma .2019