四孩妈妈颈肩痛去针刺治疗，没想到遭遇了四个致命性疾病
作者：宁波一院 宗建平
病例由北京安贞医院提供
这是发生在北京安贞医院急诊室的一个案例,非常值得分享，或许你还没有遇到过，一旦遇到，如果没有经历过或付出过血的教训，极有可能会漏诊。
本期要介绍的病例，是一位年轻女性，患了三个致命疾病，没有想到背后还暗藏另一“杀手”。
病情及诊疗经过如下。
患者，女性，39 岁，是一个有四个孩子的母亲。四天前，患者感到颈肩部疼痛，就到附近私人诊所针刺治疗。诊所医师用针从下腹部的中线一直往上刺，当刺到胸部及心前区时，突然出现胸部剧烈刺痛，随即出现意识丧失，尿便失禁，约30秒后清醒。醒后有明显胸闷、憋气，头晕、黑矇，恶心、呕吐。急送到当地医院就诊，发现血压很低（60 /40 mm Hg），考虑“休克”，给右下肢深静脉置管，立即给予液体复苏及升压等治疗（多巴胺、去甲肾上腺素等），血压很快回升至正常。但不久发现右下肢股静脉插管处肿胀，超声做了超声检查，提示右下肢深静脉有血栓形成，并且发现右房内疑似条索状强回声( 血栓可能性大) ，心包积液( 中量) ，考虑“肺栓塞”。紧急转到北京安贞医院。
到了安贞医院急诊后，接诊医师进行了认真地评估：
患者意识清，血压正常(110 /65mm Hg)，心率快(110 次/min)，双下肺呼吸音减低，心音弱，心律齐，双下肢不肿。C-反应蛋白轻度升高(36.24mg /L)；血常规:白细胞计数基本正常( 白细胞计数 10.39 × 109 /L，中性粒细胞计数77．4%)，轻度贫血（红细胞计数3.47 × 1012 /L，血红蛋白108 g /L，血小板计数119 × 109 /L）。血中D-二聚体明显升高（5410 ng /mL），反映心肌损伤和心衰的指标均正常(肌钙蛋白0.31 ng /mL，B-型钠尿肽30pg/mL)。在吸氧条件下血气分析显示氧分压偏低（PaO2 87.8mmHg）。超声心动图提示:少量心包积液( 左室后壁积液深6 mm，左室心尖积液深6 mm，右房顶积液深5 mm)。下肢静脉多普勒超声提示: 右侧股总静脉( 留置深静脉导管侧) 附壁血栓。心电图可见QⅢTⅢ，考虑急性肺栓塞( 见图3)。胸部CT 提示: 心包积液，密度偏高；双侧胸腔积液、双肺下叶、左肺舌叶实变、部分膨胀不全? ；左侧气胸( 见图1)。CT 肺动脉造影提示肺栓塞，累及右上肺动脉前段分支( 见图2) 。
这是一例因针刺治疗引起的心包积液、气胸及胸腔出血，后因抢救需要，深静脉置管后，右股总静脉出现血栓，血栓脱落又造成肺栓塞。
这一连串疾病，个个都是要命的！
这是一个四个孩子的妈妈（既往患者体健，无慢性疾病史。月经生育史: 末次月经2019 年10 月12 日，孕3 产4，剖宫产手术3 次，其中一次为双胎，无流产史，宫内节育器避孕。），没有想到一下就患上这些致命的疾病，家人庆幸及时转到了安贞医院，疾病得以明确诊断。
诊断明确了，但医师心情仍然非常沉重，要知道心包出血会随时要了患者命，但肺栓塞又要抗凝治疗，前者要止血，后者要抗凝，治疗上出现了矛盾，这时医师就像钢丝上的舞者，处理稍不慎，后果难以想象。殊不知，还有一个非常危险的疾病，在慢慢走来。
至此，你能猜得出那潜伏在背后的是什么疾病？
左侧气胸（2019 年10 月21 日）
胸部CT: 肺栓塞累及右上肺动脉前段分支（2019 年10 月21 日）
CTPA注: 提示QⅢTⅢ
患者2019 年10 月22 日心电图
入院后，患者生命体征稳定（体温36.4 ℃，脉搏 91 次/分，呼吸15 次/min，BP 110 /65 mm Hg），意识清，口唇无发绀；双肺呼吸运动对称，下肺呼吸音减低；心尖波动正常，心浊音界大致正常，心率91 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音；腹软，无包块、压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢不肿。入院诊断初步考虑: 急性肺栓塞( 中低危) ，股静脉血栓成，心包积液，胸腔积液( 双侧) ，气胸( 左侧) 。用依诺肝素钠0．6 mL( 2 次/d) 皮下注射。经治疗后，血D －二聚体有下降趋势( 687 ng /mL) 。复查超声心动图( 入院第3 天) 心包积液量增加为中量，左室后壁积液深由6 mm 增至12 mm，左室心尖积液深由6 mm 增至11 mm，考虑到心包出血增加可能，被迫停用依诺肝素钠抗凝，但医师又怕肺栓塞加重，好在停用抗凝药物第3 天，复查超声心动图示，心包积液量逐渐减少( 左室后壁积液深8 mm，右房顶积液深4 mm)；监测D－ 二聚体无明显升高趋势。入院后行肺栓塞求因的相关实验室检查结果，没有发现明显异常，各种肿瘤标记物正常。
一切都在顺利康复之中，但那个背后“杀手”还没有完全露出真面目。
入院第二天，米玉红主任查房发现，患者月经至第11天还没有完全停止，问一线医生“颈肩痛与肺栓塞有什么关系？”，立即感受到了可能存在另一个危险的疾病——宫外孕可能。很多在场的医师心里存在疑问，为什么颈肩痛是宫外孕的一种表现？
经过检查，发现β－人绒毛膜促性腺激素明显升高(540 mIU/mL非妊娠期＜ 1 mIU/mL) ，隔天复查β － 人绒毛膜促性腺激素，迅速上升至5826.26 mIU/mL ( 月经第19 天)；同时检查子宫附件彩色多普勒超声检查( 入院第2 天) 提示，宫内节育器位置正常，盆腔少量积液，子宫直肠窝见液性暗区( 深约0.9 cm) ; 入院第8 天经阴道子宫附件彩色多普勒超声检查提示，功能节育器位置正常，左附件区多发囊状结构伴分隔，最大囊2.8 cm × 2.9 cm ×2.9cm。考虑“宫外孕”。转入妇产科病房行手术。手术结果证实患者除了气胸、心包积液和肺栓塞外，还隐藏着另一个危险的疾病——宫外孕。
四种致命的疾病先后同时出现在这位年轻女性身上。想想真是后怕，治疗中如果没有考虑心包出血增加，没有及时停用肝素，或用长效抗凝药（华法林）治疗，不但可能出现心包大量出血，造成心包填塞，出现意外，还极有可能加速宫外孕的破裂，引起大出血，造成手术困难，后果不堪想象。
“好可怕、好危险，真的太危险了”事后米玉红教授感叹道。
我由衷感到，安贞医院急诊科好样的，米教授好样的！
但读者一定会问：米主任为什么因颈肩疼痛会想到宫外孕可能呢？这不但需要头脑里的知识，还需要心灵的知识（The knowing of the mind），需要感悟。
临床医学诠释
一、宫外孕患者以两肩部疼痛为表现来医院就诊的确是少见，极易造成误诊。
曾经有一位急诊高年制女医师，自己也曾遇到过这类病例。有一天晚上感到颈肩疼痛，没有注意，自己服了止痛药，没有想到，到后半夜出现休克，结果是宫外孕惹的，紧急手术，术中发现腹腔出血三千多，差点走上不归路。
我还遇到类似病例三例，但都是男性的，也都是双肩疼痛来院，平卧时加重，当然不可能是宫外孕，仔细询问病史，没有什么特别，B超检查确诊为腹腔内出血，脾破裂所致，诊断明确后，在反复追问下，才想起发病前一周左右有左上腹轻度外伤史，最后得到了验证。
大家有的可能会问，腹腔内出血为什么会表现颈肩疼痛？大家学过解剖，知道膈肌的外周部位是胸十一，十二神经支配，所以胸部疾病（肺底的疾病）会表现为腹痛，腹部疾病同样有时候恰恰表现胸痛，前二种情况是因为膈肌外周部位受到刺激；膈的中心部位由膈神经支配，膈神经来源于颈三、四神经，颈三～四神经放射部位正好是肩部，所以就不难理解，当腹腔出血时，平卧时血液易流向膈部，刺激膈肌的中心部位就表现为肩部疼痛；有时膈肌相应部位有炎症时，同样也会出现肩痛，当然后者与体位无关。
问题是当肩部有疼痛时会不会想到腹部疾病或腹部有少量出血吗？腹部疼痛会想到胸部疾病或胸痛会想到腹部病变吗？公众是怎么想的？医生不是神，有时真的很难很难！
二、本例病例是先出现颈肩疼痛，事后推断，患者当时可能处在宫外孕早期，当时只有少量出血，仅表现为颈肩痛，很难会考虑到宫外孕，结果针刺治疗时发生的心包出血、气胸及肺栓塞所掩盖，米教授能及时考虑到宫外孕难能可贵，值得称赞。好在宫外孕发展缓慢，如果当时宫外孕破裂相继出现大出血，但还没有表现明显贫血前，休克仅用肺栓塞解释，用了较多的抗凝药或溶栓药，那后果是不敢想象的，四个孩子有可能成为没有母亲的孩子。
三、临床医学是一种科学，但不像物理化学那样是一种“精准”的科学，类似于气象学，不可能做到预报100%的精准，因为这是每个患者的唯一性所决定的，不能完全用所谓的科学方法论来证实的，临床医学的偏差是难以避免的，所以临床医学必须建立临床医学诠释学，不能出现意外都是医师的错，这需要我们深入思考的。
本文首发于“浙江急诊”，医师报已获授权发布！