【每周一例】第120期讨论实录 老年糖尿病，双肺多发实变、结节影
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公众号精选留言
微信讨论实录
一切∮随缘
双肺多发斑片状结节状高密度影，边界清楚，部分以收缩为主，牵拉周围血管束，累及多个叶段，支气管走行在病灶近端，伴有轻度扩张，平扫密度均匀，增强扫描均匀强化，未见明显坏死，多次复查，病灶有吸收，考虑炎性病变，结核，GPA,OP,隐球菌，奴卡
段建民
老年女性，住院期间发现胸部影像异常，无显著呼吸道症状，抗感染效果不理想。CT提示双肺多发实变和斑片影，并有实变周围磨玻璃影，实变内部可见支气管牵拉扩张，磨玻璃影以小叶中心结节 气腔的实变为主要表现，符合气道播散疾病特点。强化CT提示实变的均匀强化。未见纵隔肿大的淋巴结。CEA持续增高。考虑符合粘液腺癌并气道播散。
袁勇Aaron
两肺多发斑片影，部分实变，边缘模糊，另外肺内散在密度较淡的小片状影，左肺上叶似支气管截断。病灶没有严格按照气管支气管束分布。增强扫描肺动脉显影良好，病灶实性部分有强化。纵隔隆突下似有肿大淋巴结。患者没有发烧，没有胸痛。综合考虑粘液腺癌可能。
若晗
老年女性，糖尿病史，两肺多发斑片状影，间质改变，右下肺可见有支气管凹凸不平，强化明显，左肺气道堵塞，诊断考虑间质性结核并机化，鉴别腺癌
冯连彩日照市结核病防治所呼吸内科
老年女性，有2型糖尿病史，肿瘤标志物CEA轻度升高，双肺野多发斑片影，实变影，结节影，沿支气管血管束分布，支气管进入后走形自然稍扩张，磨玻璃影边缘模糊，右下肺及左上肺舌叶大片实变影，支气管有扩张，有进入后阻塞，有支气管充气征，血管走形偏自然，治疗后病灶明显吸收好转，考虑感染性疾病，肺结核，鉴别淋巴瘤。
宇宙
老年女性，糖尿病史，无发热及呼吸道症状，肿瘤标志CEA及NSE增高，CT两肺随机分布多发实变及结节影，边界尚清，部分融合，长轴平行胸膜，其内见支气管充气，部分远端阻塞，明显均匀强化，双侧胸膜增厚，常规抗炎效果差，分别于1月余、半年及近8月复查吸收、好转，部分纤维化，考虑隐球菌，鉴别腺癌
张延军
双肺内中带多发片状影，部分边缘收缩，长轴与气管垂直，周围散在多发大小不等的结节影，界清，抗炎治疗后效果不佳，2020/11与2021/1比较明显吸收好转，考虑隐球菌感染伴OP样改变，淋巴瘤代排
那个人
考虑腺癌，抗生素无效，肿瘤标记物升高，胸膜下起源，枯枝，血管影，腺泡结节，磨玻璃边界清晰，实变边缘膨隆。治疗后吸收蛮好，咋治疗的？
丁啸
注意入院录是对应第一次的ct。当时还没有吸收，诊断也是第一次住院诊断的。后续有没有治疗没有提供，
所以先不要看后面复查的ct了，第一次住院就诊断清楚了，后面有吸收也许是经过了一些治疗的，
三个石头
多发实变结节，治疗好转，强化均匀，支气管扩张，远端堵塞。复查好转。考虑op。鉴别隐球？腺癌？淋巴瘤？
🏖深海Jack
老年女性 双肺多发沿气道血管束走行大片实变影，部分边缘模糊GGO，可见支气管气象，复查吸收较好，考虑感染性病变
HANZFEI
双肺多发片状实变影，周围多发结节，胸膜下累及不明显，考虑结核（间质性？），鉴别粘液腺癌。
琦遇
典型的后期OP样改变
丁啸
不要排除癌，万一后面是化疗了呢
rouzao
两肺中轴间质分布斑片结节影，治疗后好转首先考虑cop
琦遇
喹诺酮虽然对结核有效，但是这也吸收太好了！排除结核
化疗不会不给吧？
烨
多结节，支气管进入中断，扩张，治疗后吸收，常规支持隐球菌
尘缘
肿标高，影像（支气管扭曲扩张，增强血管有破坏），所以这个病例，主要是三个可能，结核（抗结核好转），隐球（抗真菌好转），腺癌（化疗好转），都可以，但是单就第一次影像，我考虑腺癌。
结节病不太考虑，肺内改变这么明显，纵隔淋巴结肿大并不明显，这样的结节病真没见过，常规还是考虑腺癌，有坑的话考虑一下转移。
琦遇
未用抗真菌药，隐球菌吸收这么好，也应该排除
淋巴瘤有可能，粘液性腺癌，胸水的少吧
良孑
两肺多发实变，边界清，实变边缘可见边缘清楚的GGO，实变内支气管走行僵直呈枯树枝样，并可见血管造影征，实变周围肺野有结节样播散灶，老年患者，慢性病程，癌胚抗原升高，考虑恶性占位粘液腺癌，鉴别淋巴瘤
丁啸
就说第一次影像吧，不要管后面几个月复查的了，临床逍遥，无明显症状。cea高。当然cea高只是参考，有的是合并有其他胃肠道肿瘤，甚至有些肺疾病肿瘤标志物也会高
张小林
可能还是要考虑粘液腺癌，鉴别诊断淋巴瘤，转移瘤，结核
张延军
单第一次的话，外向内，腺癌放前面。右侧有少量胸腔积液，粘液性腺癌?
粘液性腺癌胸腔积液不多见 ，支气管走形僵硬，凹凸不平
丁啸
目前主要提出的，就是腺癌，结核，淋巴瘤
有什么特别支持腺癌的？
尘缘
支气管扭曲，血管破坏，强化明显。多发结节，胸水，CEA高，临床逍遥，都指向腺癌
袁勇Aaron
提一个不支持腺癌的，为什么没有咳白粘痰病史啊？
尘缘
那是粘液腺癌症状，普通腺癌可以。影像表现也不符合严重糖尿病引起的结核改变，增强也没有看到干酪坏死。临床症状也不明显，所以结核基本上也可以排除。头颅问题不必过分解读，CT报告说了有脑萎缩，有腔梗，那么有缺血性头晕属正常现象，不必一定和隐脑，结脑或者转移联系上。
南边
支持恶性，发现差不多一个月
段建民
我觉得主要提示的征象就是上叶的小叶中心结节
符合气道的内的播散，转移是血型播散
其他的疾病少有这样的分散的气道的播散的，还没啥症状
丁啸
征象大家基本都说到了，再加上GGO、边界清、毛刺、胸膜凹陷
结果
左上肺穿刺提示肺普通腺癌，予靶向治疗。
病例小结
影像与临床
1.老年女性，因发作性头晕就医，既往糖尿病史
三周前外院影像发现腔隙性脑梗塞、脑萎缩，双肺肺炎。
2.三周后影像见双肺多发片状影，内中带分布为主，多为实性密度，周围散在小片状影，磨玻璃密度为主，边界隐约可辨，未见低密度坏死区或钙化。可见胸膜牵拉。
3.左肺上叶病灶显著强化，可见充气支气管征，舌段支气管明显狭窄。
4.右肺下叶大片影密度不均，病灶内多支气管扩张扭曲。
5.胸廓不对称，纵隔右移明显。
6.所提供图片未见肺门及纵隔淋巴结肿大。未见胸腔积液。
7.心影增大，左冠状动脉钙化。
综合分析：
1.患者缺乏呼吸系统及中毒临床表现，两肺病灶存在时间较长，抗炎效果不满意，肿瘤标志物CEA及NES等轻度升高。左肺上叶病灶显著强化，可见胸膜牵拉，舌段支气管明显狭窄（但未截断）等，未见低密度坏死区，会让人担心肺炎型肺癌，如腺癌等。
2.右肺部分病灶有一定特殊性，如下叶支气管扩张扭曲明显，胸廓不对称，明显的纵隔右移提示病灶存续时间较长，加之患者长期糖尿病病史，患者慢性炎症的可能性是存在的。