高建忠 | 龙胆泻肝汤出自李东垣之手

李东垣笔下的龙胆泻肝汤

龙胆泻肝汤是临床常用方,清肝胆实火,泻肝胆湿热,是治疗肝火和肝经湿热的代表方剂,是“苦寒直折”的代表方剂。倘问龙胆泻肝汤出自哪位医家之手,也许很多人不会想到李东垣。

龙胆泻肝汤出处不一,药物组成也有别。最早出自哪一本书,方书中说法不一。有标明为《医宗金鉴》,有标明为《医方集解》,而《医方集解》书中又标明为《局方》,但《和剂局方》中却找不到该方。《兰室秘藏》和《东垣试效方》两书中都载有龙胆泻肝汤,也许该方最早出自于李东垣之手。

李东垣是在一则医案中记录该方的。

《兰室秘藏》中载有该案:“一富者前阴臊臭,又因连日饮酒,腹中不和,求先师治之。曰:夫前阴者,足厥阴肝之脉络循阴器,出其挺末。凡臭者,心之所主,散入五方为五臭,入肝为臊,此其一也。当于肝经中泻行间,是治其本;后于心经中泻少冲,乃治其标。如恶针,当用药除之。酒者,气味俱阳,能生里之湿热,是风湿热合于下焦为邪。故《经》云:下焦如渎。又云:在下者引而竭之。酒是湿热之水,亦宜决前阴以去之。龙胆泻肝汤,治阴部时复热痒及臊臭。柴胡梢、泽泻(以上各一钱),车前子、木通(以上各五分),生地黄、当归梢、草龙胆(以上各三分)。上锉如麻豆大,都作一服,水三盏,煎至一盏,去粗,空心稍热服,便以美膳压之。此药柴胡入肝为引,用泽泻、车前子、木通淡渗之味利小便,亦除臊气,是名在下者引而竭之;生地黄、草龙胆之苦寒,泻酒湿热;更兼车前子之类以撤肝中邪气;肝主血,用当归以滋肝中血不足也。”

后学者多知李东垣遵《内经》“劳者温之,损者温之”,擅长“以辛甘温之剂,补其中而升其阳”。从上案中可以看出,根据病症具体情况,李东垣同样也善于“在下者,引而竭之。”只是所用剂量仍然带有东垣特色,量极轻,一剂药不足四钱。服用方法也同样讲究,顿服,空心服,稍热服,服后以美膳压之。

与后世通行的龙胆泻肝汤方相比较,方中没有用黄芩、栀子、生甘草三味,苦寒清泻的力量相对小些,而相对而言清热利湿的力量要大些,这与患者病变部位在“前阴”有关。假如病变部位不在下焦而在上焦,如以目赤或耳痛、耳鸣为主症,也许李东垣会减少清热利湿药而加用苦寒泻火药,甚或加用升散药物。治“大头天行”的“普济消毒饮子”中用到了升麻、柴胡、桔梗之升、散,可以例证。

《素问·阴阳应象大论》:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内;其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之。

东垣方和后世方中都用到了当归、生地黄。对这两味药的解释,方书中几乎众口一词,认为属于清泻中用补药以顾护正气。《成方便读》中说:“古人治病,泻邪必兼顾正,否则邪去正伤,恐犯药过病所之弊,故以归、地养肝血,甘草缓中气……。”《医宗金鉴·删补名医方论》中说:“然皆泻肝之品,若使病尽去,恐肝亦伤矣,故又加当归、生地补血以养肝。”《时方歌括》中说:“然泻之过甚,恐伤肝血,故又以生地、当归补之。”

笔者始终对这类解释不能完全认同。“泻邪必先顾正”,但顾正并不一定要用补。“泻肝之品”用得适宜,只为泻邪之用,加补肝之药反为掣肘。“泻之过甚,恐伤肝血”,减其泻邪之力,不要过甚,不就不伤肝血了吗,何需用补?还有,方中诸泻药不仅可伤阴血,更可伤阳气,若要顾正,为什么只顾及肝中阴血而不顾及脾胃阳气呢?好用炙甘草的李东垣在方中连甘草也没有用。

细读李东垣笔下的当归、生地黄,可以发现后人的认识和李东垣是有一定差别的。李东垣用生地黄合龙胆草“泻酒湿热”,合泽泻、车前子、木通“撤肝中邪气”,为什么?生地黄可助湿、留邪,为什么反用其泻湿、撤邪?还有,“用当归以滋肝中血不足也”,为什么不用当归身而用当归梢?很明显,不取其纯补。有没有一种可能,患者原本就有肝阴、肝血不足呢,在泻邪的同时佐以补肝?回到上案,尽管案中没有提到“虚”,但提到患者为“一富者”,所患为前阴病,诱因为“连日饮酒”,有没有平素酒色内伤之嫌?如有酒色内伤,生地黄、当归即为治内伤而设。试想,如患者为一劳役过度、食不果腹的贫者,李东垣也许会在方中使用人参、黄芪、炙甘草,而不是生地黄与当归。这样说来,如果患者没有内伤,李东垣使用龙胆泻肝汤是会去掉方中的生地黄和当归两味药的。

《史记·扁鹊仓公列传》:“人之所病,病疾多;而医之所病,病道少。”

本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》

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作者:高建忠

编辑:釋慧祥

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