结核以外的慢性空洞性感染
肺空洞在影像学上表现为肺内阴影的内部透亮影，常由肿块、结节或实变区域内的坏死引起。病因学可以是感染性和非感染性的。非感染性的原因主要为恶性肿瘤（特别是原发性肺恶性肿瘤）和自身免疫性疾病（特别是肉芽肿性多血管炎，少部分见于结节病）。感染性空洞的原因包括原发肺部感染，通常是由微生物引起的慢性感染，以及原发肺外的脓毒栓塞。肺结核是造成慢性肺空洞的最常见原因。本综述旨在关注导致肺空洞的非结核性慢性肺疾病。如非结核性分枝杆菌（NTM）、组织胞浆菌、芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、曲霉菌、类鼻疽、肺吸虫和马红球菌等的播散。其他引起空洞的化脓菌如诺卡氏菌，毛霉菌和其他机会真菌不在讨论范围内。请注意，所讨论的NTM、副球孢子菌、类鼻疽、马红球菌等引起的肺部疾病，药物治疗未得到FDA批准。
NTM肺疾病
分枝杆菌有190多种。NTM包括除麻风分枝杆菌和结核分枝杆菌以外的物种。与结核分枝杆菌不同，NTM是分布在土壤和水中的环境微生物。有些物种倾向于居住在城市供水系统中，并在管道表面形成生物膜。临床上引起致病的分离株，与从浴室管道装置和盆栽土壤中回收的分离株相匹配。感染的主要途径认为是吸入了含分枝杆菌的气溶胶或摄入污染物。人-人传播认为是特例，仅通过对囊性纤维化患者临床分离的脓肿分枝杆菌复合体的全基因组分析得到证实。
肺部疾病是NTM感染的主要表现。疾病传播主要发生在免疫功能低下的个体中，特别是那些艾滋病人，或极其重要的免疫传导通路缺陷，如干扰素-白介素-12轴。直接接种皮肤或无菌部位可能导致免疫正常人群的局灶性肺外感染。NTM肺病的宿主危险因素包括先前存在的结构性肺疾病（如支气管扩张和肺气肿)、增加支气管扩张或感染风险的遗传性疾病(如囊性纤维化CF），免疫妥协（如使用肿瘤坏死因子拮抗剂治疗）。NTM肺病的流行率正在增加。在美国，NTM肺疾病的集群分布往往发生在沿海地区，而流行率最高的是西部和东南部各州，特别是夏威夷、加利福尼亚州和佛罗里达。虽然物种分布在地理上多样，但鸟类分枝杆菌复合群(MAC)是NTM肺病最常见的原因。
NTM肺病诊断需要依靠临床表现、影像学和微生物学资料来共同确定。临床表现隐匿性起病，如咳嗽、咳痰伴或不伴咳血、疲劳、体重减轻和盗汗。两种影像学表现是比较公认的，尽管实际表现会有相当大的重叠。上肺叶纤维空洞疾病通常是50 - 70岁男性吸烟者先前存在的肺气肿的并发症。结节性支气管扩张，通常累及右肺中叶和左肺舌叶，与纤细体型绝经后妇女相关，无明显的临床危险因素。该队列的疾病易感性与囊性纤维化（跨膜传导调节和纤毛功能基因变异）、结缔组织疾病和免疫功能有关。虽然影像学表现没有菌种特异性，但堪萨斯分枝杆菌和蟾蜍分枝杆菌感染通常与空洞有关。与肺结核相比，NTM容易产生空洞，空洞由支气管扩张气道连续延伸而来，壁较薄，周围浸润较少，相邻胸膜反应更明显（图1）。由于NTM的普遍环境分布，通过痰取样进行微生物诊断需要从至少2个单独的标本中分离NTM。NTM肺病的组织病理学特征包括肉芽肿性炎症和偶尔在显微镜下观察到抗酸杆菌。小叶中心结节的CT图像与支气管周围肉芽肿和细支气管内坏死物沉积相对应。支气管扩张可能源于支气管壁溃疡和随后的肌层破坏。
图1.A和B。中年女性，鸟分枝杆菌感染。相邻的两个冠状位CT重建图像
NTM肺病的治疗方法是根据病原菌种类和抗生素敏感性结果进行长期、联合、定制性治疗，药物不良反应常见。因此，决定开始治疗前需要权衡治疗不良后果与临床严重程度和影像学特点，如疾病的范围和进展。由MAC引起的无空洞的结节性支气管扩张通常可以通过每周3次的多药（大环内酯、乙胺丁醇和利福平）口服成功治疗。NTM空洞内的微生物环境包括高微生物负荷，如显微镜可见的抗酸杆菌阳性和耐抗生素生物膜的形成。空洞与死亡风险增加、疾病恶化和对每周三次治疗反应差有关。因此，纤维空洞性MAC病的推荐治疗方案是每日口服多药方案和注射用氨基糖苷类。局部疾病灶手术切除在特定的患者可以获得良好的结果。
地方性真菌病
组织胞浆菌病
人类组织胞浆菌病是由2种嗜热双相真菌-荚膜组织胞浆菌引起的。组织胞浆菌杜波变种存在于非洲。荚膜组织胞浆菌变种，以下简称H. 组织胞浆菌，是本次讨论的主题。H.组织胞浆菌是北美和中美洲地区的地方病，但对艾滋病患者具有全球性影响。在美国，H.组织胞浆菌病是密西西比和俄亥俄河谷高发的地方病。H.组织胞浆菌在含有由蝙蝠或鸟类粪便施肥的土壤环境中生长，如鸡舍、鸟类栖息地和洞穴。感染涉及吸入小分生孢子，孢子在37°C组织中转化为酵母相。
超过99%的H.组织胞浆菌感染者无症状。在CT图像上偶然发现肺实质内、纵隔淋巴结和/或脾脏钙化肉芽肿组织，提示既往感染。一些组织胞浆菌结节不钙化，在PET扫描中表现出强代谢性。如果培养阴性不必要治疗。免疫正常个体肺部感染可分为急性(APH)、亚急性(SPH)或慢性(CPH)肺组织胞浆菌病。APH发生在暴露于大量组织胞浆菌的2周内。这种病的特征是类似流感症状。胸部影像显示弥漫性肺阴影伴纵隔及肺门淋巴结肿大。大多数APH病例可能涉及一定程度的非进展性传播。风湿性或皮肤性病变，包括多形性红斑和结节性红斑，发生在约5%的病例。轻症病例一般在2周内缓解。患者暴露于大量病原体和免疫抑制的个体有严重疾病的风险，可能进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。免疫功能低下的个体由于进行性播散性组织胞浆菌病(PDH)，也有累及多个器官的风险。少量的暴露可引起SPH，其特征是肺局灶性阴影和持续数周至数月的症状逐渐发作。轻度APH通常不需要治疗。当症状持续>3至4周时，伊曲康唑治疗适用于APH或SPH。对于中度至重度疾病和PDH，首选的治疗方法是静脉注射两性霉素B，然后是伊曲康唑。辅助糖皮质激素可能对ARDS患者有益。
CPH是一种罕见的组织胞浆菌病，典型地描述为一种慢性迁延性空洞性肺病，主要影响中年男性肺气肿患者。在无慢性阻塞性肺疾病的情况下，危险因素包括男性和免疫抑制。空洞是由肺气肿大泡周围的间质炎症引起的。坏死和纤维化导致腔体扩张和上肺叶容积减少(图2)。组织破坏是由于炎症反应所致，与真菌负荷并不成比例，表明真菌抗原刺激了有害的免疫反应。常见邻近胸膜肥厚。尽管肺门淋巴结钙化比较常见，纵隔或肺门淋巴结通常没有明显增大。症状包括咳嗽、发烧、盗汗、体重减轻和呼吸困难。临床病程包括肺功能的缓慢下降，不时伴有肺部病变的加重，如果不治疗可能致命。主要鉴别诊断是肺结核。建议使用伊曲康唑治疗12至24个月，重症患者可考虑初始治疗使用两性霉素B。因为10%至20%的病例发生复发，治疗结束后，应监测患者1至2年。
组织胞浆菌病的诊断金标准是通过培养、组织病理学或细胞病理学检测到组织胞浆菌。培养基应在符合生物安全3级标准的设施中培养6周。培养的生物可以通过DNA探针分析快速鉴定。病理学表现包括卵形、窄基芽生酵母菌和坏死性或非坏死性肉芽肿性炎。无创诊断试验包括抗原检测、血清学和聚合酶链反应(PCR)研究。血、尿或支气管肺泡灌洗液中抗原检测对APH和PDH具有良好的诊断准确性，但对SPH的敏感性较差，需要进一步评估CPH。相比之下，通过免疫扩散或补体固定的血清学检测SPH(95%)和CPH(约90%)是高度敏感的。
图2.图A和B，中年男性，慢性组织胞浆菌病。图A胸片显示右肺上叶空洞，肺体积减小，右肺门上提。图B冠状位CT重建显示同一空洞以及邻近的胸膜增厚以及支气管扩张。双肺上叶均可见小叶中心型肺气肿表现。
芽生菌病
芽生菌病是由2种嗜热双相型真菌，皮炎芽生菌和克里斯芽生菌引起的。这种疾病在密西西比河、俄亥俄州、圣劳伦斯河以及加拿大和纽约的五大湖地区流行。其他地方也报告了罕见的病例，特别是在非洲和印度。高流行地区包括安大略省、威斯康星州、路易斯安那州和密西西比州。芽生菌的环境霉菌相居住在土壤和水域附近腐烂的植被中。感染发生前吸入分生孢子后立即累及肺部。在肺内，分生孢子变成酵母相，同时产生毒力因子介导致病性。例如，蛋白BAD1促进酵母细胞粘附于宿主组织，诱导宿主吞噬细胞抑制TNF- α的产生。男性比女性更容易受感染，可能是因为环境风险更大。犬芽生真菌病可能先于宠物主人发病。
在平均45天的潜伏期后，肺部感染会导致约50%的病例出现症状。肺芽生菌病的急、慢性综合征表现出重叠的症状和影像学特征。典型的，急性疾病类似于病毒性或细菌性肺炎，而慢性疾病可能与结核病难以区分(图3)。一般来说，肺部芽生菌病的症状包括咳嗽、发热、咳痰、呼吸困难、体重减轻、胸痛、盗汗和咯血。两种疾病都有胸部空洞表现，但在急性肺芽生菌病中更常见。与APH相比，纵隔和肺门淋巴结病很少出现。肿块样阴影在慢性疾病中更常见，并且可能存在厚壁空洞。急性肺芽生菌病的临床结局包括自愈、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和死亡。在最近对114例以急性肺芽生菌病为主的病例的回顾中，急性呼吸窘迫综合征发生率为15%，死亡率为47%。治疗肺芽生菌病是不考虑严重性，而由于进展和传播的风险。肺外芽生菌病发生在25%至40%的有症状病例中，在肺部症状消失后可能变得明显。皮肤病变是最常见的表现，通常是疣或溃疡。传播到任何器官都是可能的，特别是骨骼，泌尿生殖器官和中枢神经系统。芽生菌病的治疗通常包括长期伊曲康唑治疗，在中度至重度疾病中优先使用两性霉素B。
芽生菌病的明确诊断是通过真菌培养。肺部标本包括痰液和支气管镜下的液体的培养，是最好的，但诊断往往延迟数周。显微镜分析与特殊染色推定诊断后，进行特征鉴定，8至20 μm酵母菌形式显示广泛芽殖。其他病理发现包括有坏死中心的肉芽肿，内有大量中性粒细胞浸润。由于敏感性差，采用补体固定或免疫扩散的血清学检测对临床诊断没有帮助。PCR检测和EIA检测BAD1抗原的抗体是很有希望的，已经证明了良好的诊断准确性和低交叉反应性。
图3. 慢性肺芽生菌病。胸片显示右肺上叶空洞，类似继发性肺结核。
球孢子菌病
球孢子菌病是由2种双相型真菌，粗球孢子菌和波萨达斯球孢子菌引起的。这些生物生活在美国西南部、墨西哥以及中美洲和南美洲地区的土壤中。高流行地区包括加利福尼亚州的贝克尔斯菲、亚利桑那州的菲尼克斯和图森。在潮湿季节，真菌以霉菌的形式存在，有隔菌丝。菌丝在干燥条件下干燥形成节肢孢子，节肢孢子因土壤扰动而雾化。吸入节肢孢子发展成球形，每个球形含有数百个内生孢子。感染通过球粒破裂和内孢子释放在宿主体内传播。通过血行或淋巴途径传播的球孢子菌感染发生率小于5%，通常累及淋巴结、骨肌系统和皮肤。中枢神经系统受累可能在最初感染数年后变得明显。球孢子菌病男性比女性更常见。在非洲或菲律宾血统的个体中，免疫抑制和怀孕增加了传播的风险。糖尿病和近期吸烟会增加罹患严重肺部疾病的风险。吸入节孢子60%的病例为无症状或轻度感染。原发性肺球孢子菌病，也称为山谷热，发生在吸入节肢孢子后1至3周，表现为咳嗽、发热和胸膜炎性胸痛。伴随皮肤反应常见，包括结节性红斑和皮疹，类似多形性红斑，这预示着预后良好。在流行地区，原发性肺部感染约占社区感染病例的四分之一，获得性肺炎周围血或BAL液嗜酸性粒细胞增多，有助于区分球孢子菌病和细菌性社区获得性肺炎。影像学表现包括节段性或大叶性实变，可能伴有纵隔或肺门淋巴结肿大。弥漫性肺炎发生在大量接触孢子菌或宿主易感性的情况下，可能发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，其死亡率非常高。胸腔积液发生在5%至15%的病例中，多为淋巴细胞，有时含有高比例的嗜酸性粒细胞。胸腔积液的生化特征可分为漏出液或渗出液，几乎有四分之一的病例合并脓胸。原发性肺球孢子菌病在大多数情况下可自行治愈，对于不复杂的病例无需治疗。需要唑类抗真菌治疗包括中重度疾病、延长症状和进展或传播的危险因素。
原发性肺球孢子菌病的肺阴影消失后伴结节或空洞形成，约占5%。建议在流行地区进行放射随访，直到病情得到缓解，以记录结节形成，从而避免在远离疾病的时间对球包子菌结节进行不必要的检查。空洞为典型的单发，呈薄壁“葡萄皮”形态。空洞的并发症包括曲霉菌或球孢子菌的腐殖性感染和破裂。对于靠近胸膜的空洞，通常建议手术切除，以减少破裂导致支气管胸膜瘘形成的风险。无症状的既往感染不需要特殊治疗。一些患者，特别是糖尿病患者，可能会发生慢性纤维空洞性肺炎。症状包括慢性咳嗽、疲劳、发烧、盗汗和体重减轻。胸部影像学表现肺尖为主，包括多空洞、结节、钙化病变和纤维化。治疗包括长期口服唑类抗真菌药，直到症状消失和空洞稳定。如果局灶性疾病持续活跃，且对单独使用药物治疗有耐药，可以考虑手术切除。
球孢子菌病的诊断金标准是在培养、细胞病理学或组织病理学上检测球孢子菌。标本应在3级生物安全条件下处理。病理表现为20 ~ 200 μm小球体，包含大量孢子内、坏死性肉芽肿和嗜酸性组织反应。与组织胞浆菌病的残余结节相比，球孢子菌瘤通常含有活的生物体，导致培养阳性。血清学研究是非侵入性诊断的主要依据，需要注意的是抗体的产生要比临床表现晚几周。酶学免疫对免疫球蛋白(Ig) M和IgG的检测是敏感的，并快速产生结果。由于存在假阳性结果的争议，分离的IgM阳性需要进一步的实验室检测。EIA的阳性血清学可以通过更特异性的免疫扩散方法或定量补体固定来确认，这也可以反映疾病的进展和对治疗的反应。球孢子菌抗原测定，包括半乳甘露聚糖(GM试验)和(1→3)-β-D-葡聚糖(G试验)的检测，可与其他真菌交叉反应，在抗体产生低的情况下可能有用，如疾病早期或免疫功能严重受损的患者。
副球孢子菌病
副球孢子菌病是拉丁美洲的地方病，其中80%的病例报告来自巴西。该疾病是由嗜热双相真菌巴西副球孢子菌复合群引起的。初次感染是在吸入从环境菌丝释放分生孢子后亚临床感染。只有1%至2%的感染者出现有症状的副球孢子菌病。大多数病例表现为慢性全身性疾病，肺部受累是由于潜伏的肺病灶重新激活。从到达流行地区到出现症状之间的时间6个月到37年不等。巴西副球孢子菌表达一种雌二醇受体，可以抑制孢子向酵母相转变，从而引起致病。因此，尽管绝经后的女性也受影响，患者通常是30至60岁的男性。患者通常表现为播散性病变，包括口咽肉芽肿或“桑椹样”溃疡。
副球孢子菌病的胸部表现多形性，包括网状阴影，不同大小的结节和空腔病灶。这些结节和实变区坏死可形成不规则形状的空洞。在慢性期，这些空洞伴随有肺门周围纤维化，导致结构性的扭曲，瘢痕性肺气肿和牵拉性支气管扩张。肺实质钙化罕见，与慢性无关。“蝴蝶翼样”肺门周围不伴有实质钙化的阴影，这是不同于继发性肺结核的典型表现，后者以肺实质钙化常见，以肺上叶纤维化为主。尽管如此，慢性肺副球孢子菌病可能与肺结核相似，且10%至15%的病例中这两种情况均存在(图4)。尽管经过治疗，残留肺纤维化还会发生在50%以上的副孢子菌病病例中，并导致的长期发病。年轻的男女都可能发展成更严重的急性或亚急性的“幼年”形疾病，占副球孢子菌病病例的10%，很少累及肺部。幼年副球孢子菌病的胸部影像学特征包括胸内淋巴结肿大、肺阴影和单侧胸腔积液。副球孢子菌病的诊断检查包括培养、显微镜检查和血清学检查。显微镜下的发现包含多个、窄颈芽酵母的细胞。危重症患者推荐的治疗方法是延长口服磺胺类抗生素或唑类抗真菌药物的时间，在此之前注射两性霉素B。
图4. A和B, 57岁男性，患有副球孢子菌病。胸片显示右大于左肺门周围纤维腔病变，右肺上叶有类似的实质异常。在本例中，这些表现与继发性肺结核难以区分。B，同一患者的轴位CT证实邻近双肺门上方的纤维空洞性疾病，右大于左。
曲霉菌病
曲霉菌是一种普遍存在于水、食物、空气和土壤中的环境霉菌。感染的途径是吸入分生孢子，它在肺内萌发成菌丝。烟曲霉(Aspergillus fumigatus)具有独特的毒力因素，是临床中最常见的一种，占侵入性曲霉病的70%。从肺样本中分离曲霉菌可能代表定植或疾病。慢性定植往往发生在潜在的结构性肺病患者，如支气管扩张。侵袭性和腐生性疾病可能与空洞形成有关。侵袭性疾病通常在免疫功能低下的个体中引起急性或亚急性疾病，而腐生形式的疾病是发生在免疫正常个体中的慢性过程。虽然如此，组织病理学特征可能是混合的，组织病理学和临床过程之间的关系不是绝对的。例如，涉及组织侵犯的慢性曲菌病可分为“亚急性侵袭性肺曲菌病”或“慢性坏死性肺曲菌病”，均以侵袭性疾病相同的方式治疗。
侵袭性肺曲霉病(IPA)包括一系列与组织病理学上有或无血管侵犯相关的疾病。血管侵入性IPA是一种急性疾病，发生于严重或长期中性粒细胞减少的个体，特别是刚刚进行干细胞移植的接受者。近端肺动脉的菌丝浸润可导致远端楔形梗死。侵犯小血管产生靶病变，结构包括中央凝血坏死和边缘出血。CT影像与靶病灶相关的是结节，有或无晕征。靶病变可能因为中性粒细胞修复空洞的原因，在CT上表现为新月征。症状包括发烧、咳嗽、咳血、呼吸困难和胸痛。非血管侵袭性IPA是一种亚急性疾病，其进展比血管侵袭性IPA慢，通常影响因中性粒细胞减少以外的因素而免疫功能低下的患者，如激素治疗、造血干细胞或实体器官移植、严重的移植物抗宿主病、艾滋病毒感染艾滋病、以及某些危重护理条件下。组织病理学特征为化脓性肉芽肿性炎和炎性坏死伴菌丝浸润组织而非血管。强烈的坏死性炎症常导致肺空洞出现。
IPA的诊断金标准是组织的微生物学和组织学检查。侵入性较低的方法依赖于检测血液或BAL液中的细胞壁成分或遗传物质。GM和BDG（1，3-β-D-葡聚糖）是曲霉细胞壁的组成部分。血清GM的动力学与血管侵袭相关，导致中性粒细胞减少症患者的血清水平升高。这些生物标志物的研究主要涉及免疫缺陷队列，并利用了由欧洲癌症研究和治疗组织和真菌病研究组(EORTC/MSG)定义的侵袭性真菌疾病类别。一项Cochrane综述通过光密度指数(ODI)cut off值对中性粒细胞减少或功能性中性粒细胞损伤患者的敏感性和特异性进行了分级。ODI≥0.5时，已证实或可能的疾病的敏感性和特异性分别为78%和85%，ODI≥1.0时，敏感性和特异性分别为71%和90%。半合成的β-内酰胺抗生素，包括哌拉西林-他唑巴坦，以及感染其他真菌，如镰刀菌属或组织胞浆菌，可导致假阳性结果。BDG对侵袭性真菌感染表现出类似的敏感性和特异性，但与转基因不同的是，它是由大多数病原真菌产生的，包括念珠菌和肺孢子菌。BDG假阳性的其他原因包括使用免疫球蛋白、菌血症、纤维素膜血液透析、通过纤维素过滤器静脉注射产品、浆膜表面用含葡聚糖纱布覆盖。 对于非中性粒细胞减少或正在接受抗真菌治疗的患者，两种检测方法的敏感性均显著降低，可能是由于曲霉菌抗原载量较低。在这些人群中，BAL液中GM检测具有更高的诊断准确性。一种原型侧向流动装置(LFD)已经显示出了IPA的即时诊断的前景，并在最近进行了改造以投入商业生产。LFD通过一种曲霉特异性单克隆抗体检测BAL液中的曲霉抗原。对于已证实或可能的IPA，原型LFD的综合敏感性和特异性分别为73%和90%。 曲霉菌DNA的PCR检测具有中等诊断价值，当与生物标志物检测结合时似乎特别有用，可以提高诊断的可信度。IPA的死亡率很高，在进行诊断性检查时，建议及早开始治疗。 一线治疗是口服或静脉注射伏立康唑至少6至12周。
腐生综合征构成非侵袭性慢性肺曲霉菌病(CPA)的主体。通常，菌丝局限于空洞腔内，虽然曲霉球被描述为含菌丝的炎症或坏死灶，因没有组织侵犯，可能很少发生。CPA患者通常表现为已存在结构性肺部疾病。 慢性CPA的特征，包括肺部症状持续至少3个月，缓慢进展的空洞性疾病，以及微生物学或血清学上有曲霉菌的证据。 常见症状包括体重减轻、咳嗽、呼吸困难、咯血和疲劳。胸部影像学显示至少有一个空洞，伴有菌丝瘤形成、空洞周围阴影或相邻胸膜增厚。 疾病进展伴随着无侵袭的组织破坏。术语“慢性纤维化肺曲霉病”适用于在空洞形成后出现显著纤维化反应。慢性CPA的诊断是通过检测血清曲霉菌特异性IgG来确诊的，该抗体存在于90%以上的病例中。曲霉菌特异性IgE常可检测到，但沉淀素检测不敏感。 在一致的放射学结果设置下，呼吸液标本强阳性GM或PCR检测结果是确证性性的。 由于敏感性差，血清GM不推荐用于CPA的诊断。治疗针对有肺或明显全身症状、肺功能损害或恶化或影像学进展的患者。推荐使用三唑类抗真菌药物治疗至少6个月。
曲菌球是CPA的一种良性形式，其特征是在已存在的腔内形成菌丝瘤，影像学上没有进展。尽管50%至90%的患者会咳血，但患者的症状往往较轻。通过检测曲霉菌特异性IgG证实诊断。 在没有症状或进展的影像学改变时，观察是一种可行的管理选择。由曲菌瘤或其他形式的CPA引起的危及生命的咯血，可以通过支气管动脉栓塞成功治疗，但复发很常见。在病人有足够的生理储备时，有症状的单一曲菌球的最佳处理是手术切除。
类鼻疽
类鼻疽是由革兰氏阴性杆菌类鼻疽假单胞菌引起的，俗称“惠特莫杆菌” 。Whitmore是一位英国病理学家，他在缅甸Rangoon总医院首次描述了一名患有肺炎的小男孩的类鼻疽。虽然类鼻疽假单胞菌主要出现在东南亚和澳大利亚北部的土壤和水体中，但世界其他地区的病例报告也在增加。这种微生物是通过接种受损的皮肤、摄取或吸入而获得的。 流行地区的感染，特别是肺炎，在雨季更常见。涉及暴露于雾化水或土壤(如水稻种植)的活动似乎是获得类鼻疽假单胞菌的风险因素。最初的感染通常是亚临床的，可能导致血清转换，成为一个慢性带菌者的状态，并在数年或几十年后重新激活的潜在风险。一项研究表明，在流行地区短暂停留后，血清转换可能是常见的。尽管如此，感染、血清转化和临床疾病之间的关系尚不清楚。虽然澳大利亚热带地区和泰国东北部的培养确诊疾病发病率相似，但前者的血清阳性患病率小于5%，后者超过50% 。在澳大利亚达尔文进行的一项为期20年的类鼻疽前瞻性研究中，记录了540例类鼻疽病例，其中只有4%被认为是潜伏性疾病的复发，这反映了澳大利亚的血清阳性率较低。
临床类鼻疽通常发生在至少有一种危险因素的患者，最常见的是糖尿病。其他危险因素包括慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺病/吸烟、慢性心力衰竭/风湿性心脏病、地中海贫血和酗酒。HIV合并感染在类鼻疽病例中很少见，而且似乎不影响临床结果。最近的数据表明，囊性纤维化患者在获得类鼻疽假单胞菌后比普通人群更容易发展为慢性疾病。toll样受体4的遗传变异可以保护或增加对疾病的易感性。
类鼻疽可表现为急性、亚急性或慢性疾病。 在达尔文研究中，85%的患者表现为急性类鼻疽，所有病例中，51%是肺炎为主要诊断。菌血症是一种常见的并发症，特别是在主要表现为肺炎、泌尿生殖系统感染或骨髓炎/脓毒性关节炎的病例中。肺外感染范围从皮肤、关节、骨骼和几乎任何内脏器官的化脓性感染到累及多器官的暴发性脓毒症。急性原发肺炎的影像学表现包括节段性、大叶性或多叶性实变，有时伴有一个或多个空洞和胸内淋巴结肿大。原发性肺外类鼻疽的病例中有20%是继发性肺炎，继发性肺炎更可能累及肺下叶，其模式与血行播散模式一致。然而，这些影像学表现缺乏特异性，并且不能很好地鉴别原发性和继发性类鼻疽肺炎。亚急性类鼻疽病可能是由于原发疾病持续存在，也可能是由于宿主免疫能力下降导致潜伏感染重新激活所致。肺受累通常表现为肺上叶病变，有时伴有空化。 也可能发生局灶性或广泛性疾病，并伴有多个器官的多个脓肿。 慢性肺类鼻疽是潜伏性类鼻疽复发所致，由于临床和影像学特征重叠，可能被误诊为复发性肺结核。 症状包括发烧、盗汗、体重减轻和咯血。典型的肺叶上部分布有肺泡实变、结节和空洞 。
类鼻疽的诊断金标准是在常规实验室培养基(如血琼脂)上培养出类鼻疽假单胞菌。来自如痰等非无菌部位的标本可能需要Ashdown的培养基，一种含有庆大霉素的选择性培养基。培养和确诊可能需要几天时间，目前的快速诊断测试有一定的局限性。 因为血清阳性的高流行率导致特异性较差，不建议在流行地区使用血凝试验进行血清学检测。尽管如此，阳性血清学可能支持从流行地区返回的旅行者的类鼻疽。由于抗体产生的内在滞后时间，一个急性患者的单一阴性滴度(< 1:40)不能排除类鼻炎。PCR检测的敏感性远远低于血液培养。治疗通常包括急性期和根除期。首选的急性期治疗是使用头孢他啶或美罗培南至少10天，但对于复杂疾病和更广泛的肺炎，通常使用更长的时间。随后的根除阶段包括至少3个月使用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑。在上述治疗建议下，复发是罕见的。
肺吸虫病
胸膜肺吸虫病通常是由韦氏吸虫感染引起的，这种病在东南亚和远东地区流行，但可能发生在世界上任何食用受感染贝类的地方。 美国本地的凯利氏并殖吸虫引起并殖吸虫病的情况非常罕见。并殖吸虫是通过摄取含有囊蚴的生贝类而获得的，囊蚴是寄生虫的感染阶段。囊蚴在小肠中被排出，穿过肠壁进入腹膜，穿过横膈膜进入胸膜腔，然后侵犯肺实质。切除的组织可能包含7到12毫米成虫的囊腔，卵在周围的实质内。 组织病理学特征包括慢性嗜酸性肺炎肉芽肿性炎症，嗜酸性血管炎或胸膜炎。 最初感染后很少出现发热和胃肠道症状的前驱症状。咳嗽、发热、咯血和周围嗜酸性粒细胞增多发生在2至16周潜伏期之后。胸腔积液是常见的，其特征是嗜酸性粒细胞百分比高，存在胆固醇结晶，血糖非常低，乳酸脱氢酶高，pH值低。
胸部影像学显示一个或多个典型的外周性肺结节，可包含低密度(坏死)中心，随后可形成空洞。其他表现包括液气胸、囊性病变、气腔实变和毗邻胸膜下结节的支气管扩张。韩国31例肺并殖吸虫病患者的胸部CT研究显示，所有患者都有肺结节，其中60%的患者有一个结节，40%的患者有多个结节。近3 / 4结节边缘不佳，均为周围型，多数位于胸膜下或肺裂下。 约60%的受试者有一个或多个结节出现空洞，周围有或无磨玻璃影。 肺吸虫病引起的肺结节的线索是结节通过胸膜下的条状阴影(可能反映了寄生虫迁移的轨迹)连接到胸膜，以及结节附近的局灶性纤维性胸膜增厚。空洞与咯血及痰中找到虫卵有关。 结节可以通过PET扫描表现显著的高摄取——反映出对寄生虫及其卵的肉芽肿反应——因此可能与肺癌相似。
肺吸虫病的诊断可通过在体液(如BAL液)或组织标本中显微镜检测吸虫或虫卵来确诊，但敏感性往往较差。ELISA法检测韦氏疟原虫抗原具有较高的敏感性和特异性。吡喹酮是治疗首选。
马红球菌
马红球菌是一种革兰氏阳性、弱抗酸球菌，具有特有的形态学周期(球菌-杆菌-球菌)，是马和马驹的一种众所周知的病原体。人类感染的职业危险因素包括农业和马的饲养。马红球菌属于放线菌目，这个目还包括分枝杆菌、诺卡氏菌、棒状杆菌、放线菌、冢村氏菌等。 这种与同一目其他生物体的关系在微生物学上是很重要的，因为马红球菌经常被误认为是白喉类而被忽视。这些属的几种肺受累可表现为慢性空洞性肺炎。马红球菌肺炎通常发生在免疫功能低下的艾滋病患者或器官移植后的免疫抑制患者，但也可能发生在免疫功能正常的宿主。肺外受累比肺炎少见，可伴随肺炎或单独发生。 肺外感染的表现包括肠炎、伤口感染、淋巴结炎、菌血症和皮肤或体内脓肿。马红球菌通常对多种抗生素(广谱大环内酯类、氟喹诺酮类、利福平、利奈唑胺、万古霉素和亚胺培南)敏感，但也出现了耐多药菌株。一个经常使用的方案是大环内酯联合利福平。对疑似病例的经验治疗应包括以下两种抗生素：万古霉素、亚胺培南、克拉霉素/阿奇霉素、环丙沙星、利福平和复方新诺明，尽管欧洲对复方新诺明的耐药率似乎比美国高得多。一旦发现该微生物，推荐使用对马红球菌敏感的2种药物进行联合治疗。 由于免疫功能低下的宿主有复发的可能性，治疗应至少持续2个月甚至更长时间，直至影像学缓解。
总 结
肺空洞的鉴别诊断范围非常广泛，包括炎性、恶性和感染性病变。 虽然某些病原体可能会导致急性期产生空洞，但空洞性病变通常与感染的慢性病程相关。在全球范围内，结核可能是慢性肺空洞最常见的感染原因。在这篇综述中讨论的慢性空洞感染的非结核原因有NTM，北美和南美发现的地方性真菌，曲霉菌，类鼻疽，肺吸虫和马红球菌。对这些疾病的诊断，应该通过仔细评估患者的并存疾病、人口统计、环境暴露和影像学特征等信息。最终诊断通常通过微生物学和/或组织病理学检查。由于高传染性，组织胞浆菌和球孢子均需要实验室防护。一些环境微生物，特别是NTM和曲霉，是普遍存在的，鉴别疾病和污染，污染或定植需要综合临床，影像学和微生物学数据。适当的临床背景下，血清学和分子学可能有助于某些病原体检出。 在许多情况下，影像学结果可能有助于缩小鉴别诊断，可以影响决定治疗。慢性空洞感染的治疗通常需要长疗程药物治疗，并可能需要手术切除。
参考文献：略。
附原文