王庆国教授:掌握这4个辨治思路,高效治疗肠易激综合征

2020-07-22远方寄我王庆国教授:掌握这4个辨治思路,高效治疗肠易激综合征小师妹 华医世界华医世界

图*国家首届全国名中医王庆国教授肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性肠病。发病率逐年上升，国内约5.7%。临床分为腹泻型、便秘型和混合型，我国以腹泻型多见。本病起病隐匿，常反复发作。西医治疗本病尚无特效药物，临床以消除患者顾虑、改善症状为主要目的。国家首届全国名中医王庆国教授辨治腹泻型肠易激综合征总结了一套临床实用理论及用药经验。今天，小师妹将其内容分享如下，供大家参考学习。01辨治思路01泄泻之因，正虚为本

图片来自网络腹泻型肠易激综合征发病多以脏气亏虚为主，脾胃虚弱为本。《景岳全书》载：“泄泻之本，无不由于脾胃”“若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣”，《脾胃论》曰：“形体劳疫则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。”脾胃素虚或久病伤脾，运化功能失常，致使湿、痰、食等多种病理产物积聚，从而影响大肠传导功能，发为泄泻。王教授论治腹泻型肠易激综合征，多注重脾虚之本，临证时调补脾脏，恢复其运化之能，水湿自有出路，则肠道传导之职正常，泄能止矣。临证时常选用木香、党参、茯苓、白术等药，借鉴六君子汤之意以健脾益胃；若气血亏虚之症明显，伴见乏力，可加仙鹤草、仙灵脾等药，以仿三仙汤之效。02重视情志，调肝理脾

图片来自网络肝气喜疏，调畅气机，若情志失调，则肝失疏泄之功。《血证论》记载：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气，以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”《景岳全书》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤使然。”王教授认为，肝气不疏犯脾，则脾失于健运，升降失司，清浊不分，乃发泄泻，此肝木乘土。亦有土虚木乘，素有脾虚之人，恰逢恼怒忧思，肝木伤及脾土，不能运化，则水湿下行肠道，发为泄泻。临证之时，应重视情志因素，多取四逆散疏肝理脾之效，多用柴胡、川楝子、麦芽、白芍、枳实、陈皮等调肝行气之品，肝气郁结明显者，可加大柴胡用量。03辨清寒热，并用寒温

图片来自网络《素问·至真要大论篇》曰：“太阳之胜，寒入下焦，传为濡泄”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”《素问·生气通天论篇》曰：“因于露风，乃生寒热。是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”王教授指出，寒热之邪为患，亦可致泄。寒热邪气犯脾，多挟有湿邪共同为患。正如清代沈金鳌《杂病源流犀烛》所言：“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源与湿者也。”张从正《儒门事亲》曰：“天之气一也，一之用为风火燥湿寒暑。故湿之气，一之一也……在人为脾，甚则为泄。”因寒热均可致泄，多与湿邪相关，常相互影响，故临证之时应辨清寒热偏重，治以寒温并用之法。王教授临证，常用连翘、蒲公英等寒凉之药，并指出连翘、蒲公英清热泻火却不易导致大便稀溏，可避免加重本病腹泻症状；与半夏、干姜、川椒、灶心土、制附子、肉桂、吴茱萸等温热之药相配以清热温寒，邪去正自安。治疗寒热错杂之症，可根据寒热错杂症状轻重程度的不同，逐次选用乌梅丸、麻黄升麻汤加减。04病证相合，随证治之

图片来自网络王教授临证，强调病证结合，辨病为先，辨证为主，主张“病证结合，方证相应”。《伤寒论》以六经病命名，依照脉症不同而辨证，首创以病为纲、病证结合、辨证论治的临床诊疗模式。据《景岳全书》记载，“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领”，言明临证时应以病证相合为基础，如此方可获效。然临证中，在病证相合的基础上，亦需同时注意随症治之。《伤寒论》载：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉症，知犯何逆，随症治之”，仲景此段言论表明诊治过程中应灵活对待疾病，正确认识其变化，学会变通用药。

02典型病例

图片来自网络患者胡某，男，37岁。2016年8月3日初诊主诉：熬夜后腹泻反复发作3年余。既往行肠镜检查、便常规检查未见异常，西医诊断为肠易激综合征。患者每于熬夜后出现腹泻，每日2～3次，大便不成形，伴腹胀，平素性情易急躁，无恶心、反酸，纳可，寐欠佳，舌质淡嫩边有齿痕，苔薄白，脉弦细。辨证为太少不和、肝郁脾虚，治当健脾疏肝。药物组成：柴胡15g，炒黄芩10g，法半夏15g桂枝10g，白芍10g，干姜15g党参15g，大枣20g，炙甘草20g茯苓20g，炒白术15g，煅牡蛎20g益智仁10g，川椒10g乌梅10g，连翘20g，知母8g7剂，水煎分服。2016年8月10日二诊：服药后患者腹泻好转，每日1次，大便成形，夜间睡眠较前稍好转，但白天容易疲劳。予前方去知母，加炒枣仁10g，黄芪30g，菟丝子20g。14剂，水煎分服。2016年9月14日三诊：自诉诸症均好转，继续服用前方7剂。按语柴胡桂枝汤出自《伤寒论》，治疗太阳与少阳并病，由小柴胡汤和桂枝汤加减而成。王庆国教授认为此方具有调和肝脾、益气养血之功，在辨证基础上，用于治疗消化系统疾病常能获得较好疗效。本案患者平素情志不畅，长期熬夜，伤及肝脾。肝脾失调，脾失健运，则见腹泻、腹胀，舌淡嫩边有齿痕、苔薄白，脉弦细为太少不和、肝郁脾虚之象。故治疗以健脾疏肝为法，方用柴胡桂枝汤合六君子汤加味治疗。初诊配伍炒白术、干姜健脾，兼用茯苓化湿，以促大便成形；川椒、乌梅、煅牡蛎敛肠固涩，益智仁温脾止泻，以缓解腹泻症状；合连翘、知母以防全方过于温燥之性。二诊患者大便成形，但睡眠未见明显改善，加炒枣仁养心安神；合黄芪益气健脾以增强体力，缓解疲劳症状，菟丝子补益肝肾，以固先天之本。三诊继服前方巩固疗效。王教授论治此证，若腹泻明显，酌加炒山药、炒薏苡仁等以健脾祛湿；若兼见气血亏虚之征，常于方中配黄芪、当归等益气养血之品；若有腹痛即泄之症，喜用陈皮、白芍等以柔肝补脾，泄能治矣。王教授指出，症见肝气郁结明显者加大柴胡用量以“推陈致新”，效在其行气之力，用量可至18～20g；伴见腹胀者，多用厚朴、木香等药行气消胀，若因积食而胀者，则加鸡血藤以消食；若腹泻明显者，可加大黄炭以增止泻之功，并强调大黄生用虽泻下，而炒炭则止泻作用明显，常用于腹泻症重者，现代药理研究表明大黄炭能通过抑制肠道蠕动与肠道菌群生长以及保护胃肠黏膜等作用从而达到止泻的目的。