【衡道丨笔记】高级别B细胞淋巴瘤的诊断——病例分享
在衡道医学新媒体开设的「进阶直播课」栏目中，我们有幸请到了上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科易红梅老师，带来了「淋巴组织增生性病变病理体系化课程」。
为了大家可以更好地学习消化，我们不仅有直播课程回放，还专门请瑞金医院笪倩老师整理了配套的学习笔记。今天带来第三讲：《高级别B细胞淋巴瘤的诊断》的病例分享。
上海瑞金医院
主治医师 硕士
笪倩
病例1
临床病史：
男性，70岁，恶心呕吐一个月，伴大便变细一周。
影像学报告：
空肠、结肠占位性病变，首先考虑胃肠道间质瘤可能，局部肠壁溃疡形成；淋巴结转移、腹膜种植转移；腹腔积液。
镜下形态：
肿瘤细胞弥漫分布
肿瘤细胞体积较大，大小较一致
肿瘤细胞具有嗜碱性胞浆，核仁明显，可见1-2个核仁
肿瘤细胞核分裂较常见
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免疫组化：
CD20（弥漫强+）
CD3（-）
CD10（弥漫强+）
Ki-67（约90%+）
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免疫组化及原位杂交结果总结：
肿瘤细胞CD20（+），CD79a（+），CD10（+），Bcl-6（+），CD19（+），C-myc（约90%+），CD22（部分+/-），MUM-1（-），Bcl-2（-），CD3（-），CD5（-），Cyclin D1（-），CD21（-），Ki-67（约90%+）；
EBV原位杂交：EBER（-）。
FISH检测结果：
t(14;18)(q32;q21) IGH/BCL 2 融合探针检测：阴性；
3q27 BCL 6 分离探针检测：阳性；
8q24 C-MYC 分离探针检测：阳性。最终诊断：
（腹腔肿物穿刺活检）高级别B细胞淋巴瘤，伴双打击（MYC和BCL6重排）。
提示：
1、建议所有「弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指性」均做FISH检测；
2、尤其是生发中心表型者。
病例2
临床病史：
患者，男性，30岁；1周前无明显诱因下自觉咽痛、口咽部肿块及左侧腮腺肿大；无发热、盗汗、头痛等不适；当地医院行扁桃体活检术后；诊断：符合弥漫性大B细胞淋巴瘤。
镜下形态：
鳞状上皮未见明显异型；上皮下淋巴组织弥漫增生
肿瘤细胞形态较单一，呈中等大小
肿瘤细胞呈铺路石样改变；部分细胞胞浆较丰富
肿瘤细胞染色质较粗，部分瘤细胞可见小核仁
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免疫组化：
CD20（弥漫强+）
CD3（-）
CD10（弥漫强+）
Ki-67（约60%+）
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免疫组化及原位杂交总结：
肿瘤细胞CD19（+），CD20（+），CD22（+），CD79α（+），CD10（+），Bcl-2（约90%+），Bcl-6（+），Ki-67（约60%+），C-myc（-），CD21（残存FDC网+），CD3（-），CD5（-），Cyclin D1（-），MUM-1（-），TdT（-）；
EBV原位杂交：EBER（-）。
FISH 检测结果：
t(14;18)(q32;q21) IGH/BCL 2 融合探针检测：阳性；
3q27 BCL 6 分离探针检测：阴性；
8q24 C-MYC 分离探针检测：阳性。最终诊断：
（扁桃体）高级别B细胞淋巴瘤，伴双打击（MYC和BCL2重排）。
提示：
此类患者预后不佳，对化疗不敏感。
病例3
临床病史：
患者，男性，63岁；进食后恶心1月余；2019-09行胃镜示：食管下段近贲门处稍狭小，内镜可通过，阻力较大，反复观察黏膜面未见明显异常，不排除外压改变可能；胃窦体交界大弯侧可见一浅表隆起性病灶，中央凹陷，大小范围约1.0*1.2cm。
胃窦ESD切除标本：
黏膜组织1块，大小3.2×2.4×0.2cm，组织中央见一浅表凹陷病灶，大小1.3×1.1cm，距最近切缘0.3cm。
镜下形态：
胃黏膜层内见大量淋巴细胞增生及浸润，破坏黏膜肌层
肿瘤细胞及腺体密切混杂，腺体未见明确异型
肿瘤细胞小-中等大小，核型不规则，呈母细胞样形态
肿瘤细胞核深染，染色质分布较均匀，个别细胞可见小核仁
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免疫组化：
CD20（弥漫强+）
CD3（-）
CD10（弥漫强+）
Ki-67（约95%+）
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免疫组化及原位杂交总结：
肿瘤细胞CD20（+），CD79α（+），CD10（+），Bcl-6（+），Bcl-2（90%+），C-myc（约50%+），Ki-67（约95%+），P53（部分+），MUM-1（-），CD3（-），CD5（-），Cyclin D1（-），CD21（-），CD23（-），CD30（-），ALK-1（-），MPO（-），CD68（-），CD163（-），TdT（-），AE1/AE3（-）；
EBV原位杂交：EBER（-）。
FISH 检测结果：
t(14;18)(q32;q21) IGH/BCL 2 融合探针检测：阳性；
3q27 BCL 6 分离探针检测：阳性；
8q24 C-MYC 分离探针检测：阳性。最终诊断：
（胃窦ESD切除标本）高级别B细胞淋巴瘤，伴三打击（MYC，BCL2和BCL6重排)。
总结：
1) 高级别B细胞淋巴瘤伴有二打击/三打击，形态学可以表现为DLBCL形态、Burkitt样形态、介于DLBCL与Burkitt淋巴瘤之间的形态、母细胞样形态；背景中小淋巴细胞较少，较干净；
2) 免疫组化表达均为生发中心表型（CD10+、Bcl-6+）；Bcl-2表达不恒定；C-myc：90%-30%；Ki-67: 70-100%。
病例4
临床病史：
患者，男性，67岁；颈部淋巴结肿大1月， 行右锁骨淋巴结穿刺。
镜下形态：
淋巴组织弥漫性增生
肿瘤细胞呈小-中等大小
肿瘤细胞核染色质分布均匀，较为细腻，呈母细胞样形态
肿瘤细胞核分裂较为多见，少数细胞可见小核仁
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免疫组化：
CD20（弥漫强+）
CD3（-）
CD10（-）
Ki-67（40%-60%+）
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免疫组化及原位杂交总结：
肿瘤细胞CD45（+），CD20（+），CD79α（+），CD5（+），CD21（+），IgD（+），Bcl-6（弥漫强+），MUM-1（约30%+），Bcl-2（约100%+），C-myc（约90%+），Ki-67（40%-60%+），CD3（-），CD10（-），CD30（-），CD15（-），Cyclin D1（-），Cyclin D2（-），SOX-11（-），TDT（-）；
EBV原位杂交结果：EBER（-）。
FISH 检测结果：
t(14;18)(q32;q21) IGH/BCL 2 融合探针检测：阴性；
3q27 BCL 6 分离探针检测：阴性；
8q24 C-MYC 分离探针检测：阳性；
t(11;14)(q13;q32) CCND1 融合探针检测：阴性。
最终诊断：
（右锁骨淋巴结穿刺）高级别B细胞淋巴瘤，非特指。
总结：
1) 形态学不满足DLBCL 及Burkitt淋巴瘤样形态，呈母细胞样形态；
2) 只有MYC基因重排。
病例5
临床病史：
患者，男，18岁；发现右颌下肿物3月入院；2019年8月照相无意中发现右侧颌下肿大，肿块约鸽子蛋大小，无触痛，后肿块进行性增大并出现右侧颈部及左侧颈部肿物。
影像学检查：
当地医院B超提示肿物为淋巴结，右侧直径约5.0cm；PET-CT 提示右侧颌下、双侧颈部多发淋巴结肿大伴融合，代谢显著增高，考虑淋巴瘤浸润。
镜下形态：
淋巴组织弥漫性增生
肿瘤细胞呈中等大小，局灶凋亡和坏死明显
肿瘤细胞核染色质中等粗细
肿瘤细胞较单一，可见小核仁，核分裂较常见
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免疫组化：
CD20（弥漫强+）
CD3（-）
CD10（弥漫强+）
Ki-67（约95%+）
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免疫组化及原位杂交总结：
肿瘤细胞 CD20（+），CD79α（+），CD10（+），Bcl-6（+），C-myc（约80%+），Ki-67（约95%+），CD3（-），CD5（-），Bcl-2（-），MUM-1（-），Cyclin D1（-），TdT（-），IgD（-）；CD21（滤泡树突网+）；
EBV原位杂交：EBER（-）。
分子病理诊断：
B淋巴瘤克隆基因重排结果为阳性。
FISH检测结果：
t(14;18)(q32;q21) IGH/BCL 2 融合探针检测：阴性；
3q27 BCL 6 分离探针检测：阴性；
8q24 C-MYC 分离探针检测：阴性；
TP53 探针缺失检测：阴性；11q24.3 缺失检测：阳性；
11q23.3 扩增检测：阳性。最终诊断：
(右侧颈部肿物穿刺活检)伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤（Burkitt-like lymphoma with 11q aberration）。
提示：
儿童、青少年罕见高级别B细胞淋巴瘤；如形态呈Burkitt样、母细胞样，除外了Burkitt淋巴瘤、B淋巴母细胞性淋巴瘤，要考虑到「伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤」。
