【专家科普】浅谈失眠治疗对于抑郁的意义

众所周知，失眠与抑郁存在着紧密的联系。以往大量的研究证明失眠与抑郁发作之间存在双向病程的关系，失眠可预测抑郁的发生、增加抑郁复发的风险，而抑郁也可预测将来失眠的发生。鉴于失眠和抑郁的高共病性，失眠治疗对抑郁的发生发展会产生哪些影响呢？

（ 图源：ABC news ）

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其实临床上在抑郁症的治疗中辅助使用安眠药物是很常见的，不仅因为失眠与抑郁会同时出现，某些抗抑郁药物也会增加失眠。在单用SSRI类抗抑郁治疗的研究中，尽管部分患者主观感受睡眠得到改善，但PSG结果显示患者服药后睡眠的连续性下降，且部分患者觉得失眠持续存在甚至恶化，文拉法辛和安非他酮的研究结果也与SSRI类药物类似。

所以针对失眠与抑郁共病的情况，我们更常见的用药方案是抗抑郁药搭配安眠药物使用。数据显示30-40%的患者在使用SSRIs治疗时同时使用了苯二氮卓类（BZs）药物。有研究对比氟西汀联合氯硝西泮和氟西汀联合安慰剂的治疗效果。在前3周，联合治疗组的抑郁评分有明显改善，但是3周之后其抑郁评分反倒逐渐恶化，且在6周后安慰剂组也能达到相应的抗抑郁效果。实验继续至18周为止虽然联合治疗仍是安全的，但抗抑郁症状的优势在开始治疗3周后就已经消失了。

其一是因为抗抑郁药虽然会加重失眠，但抑郁症状的缓解在主观上可以改变患者对失眠的感受，其次是因为BZs类药物本身导致的副作用，部分患者在长期用药后会产生耐药性，导致失眠症状反弹由此也影响了抑郁症状的改善。由此导致治疗中后期两种方法抗抑郁的效果相当。考虑抗抑郁治疗需持续数月至数年，建议在治疗开始后间歇使用BZs药物疗效可能会更好。

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临床上近年来还常常使用非苯二氮卓类（如唑吡坦和佐匹克隆）治疗失眠，比起BZs药物更安全、不良反应更少，在与抗抑郁药联合时疗效也更持久。在右佐匹克隆联合氟西汀治疗的随机对照实验中，患者的睡眠质量产生了显著和持续的改善，与单用氟西汀治疗组相比可以更快速的减轻抑郁情绪。

在一项为期8周的唑吡坦联合抗抑郁药治疗重度抑郁共病失眠的研究中，对比安慰剂组唑吡坦可以更大的降低自杀意向，且在停药后2周的随访中其对抑郁和自杀意向的改善仍是持续存在的。虽然目前研究结果并不支持常规的催眠药物处方能缓解所有抑郁患者的自杀意念，但安全有效的联合治疗对于那些伴有严重失眠的重度抑郁症患者而言可以在有限的治疗时间及剂量下迅速减少自杀意向。

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除了常规的药物治疗外，目前指南推荐失眠治疗的首选方案是失眠认知行为疗法（CBTI）。我们所知CBTI在治疗原发性失眠方面和药物治疗的总体效益相似，治疗1年后的维持效果较药物治疗更好，且不良反应更少。那针对失眠的CBTI治疗对抑郁的发生发展及改善是否也同样有效呢？多项随机对照研究显示，在失眠治疗上，CBTI明显优于等待组，且与镇静催眠药物未见明显差别。

而在抑郁治疗方面，相比较无治疗、常规治疗或简单的心理教育，CBTI仍体现了更好的改善效果。考虑到面对面的CBTI的种种局限性，如过程复杂、耗费时间、经济效益低下等。因此，随着科技和网络的快速发展和普及，网络化被提出并逐渐受到关注。Zweerde等人对网络化CBTI在失眠合并抑郁的有效性进行了探索。研究纳入了104例失眠合并抑郁患者，随机分组进行为期6周的在线CBTI治疗+睡眠日记监测或仅睡眠日记监测，研究发现在干预期及6个月的随访期内， CBTI组的焦虑、疲倦、情绪及注意力等日间功能在测量中显示有中至重度的改善，与对照组相比，CBTI治疗组的受试者发生重度抑郁发作和产生自杀意向的比例更小，这也表明失眠合并抑郁患者可以通过失眠认知行为疗法干预抑郁症状。此外，在线治疗这种方式可以使失眠治疗广泛且快速地被大众接受，在抑郁症公共健康方面提供有益的帮助。

（ 图源：速眠医生 ）

总的来说，失眠是抑郁症的重要组成部分，合理的失眠治疗可以减少人群中抑郁的发生，有助迅速改善抑郁症状。失眠治疗也为抑郁治疗提供了新的思路。