看过上百个拒赔案例后，终于知道为什么你的意外险不赔了……

2020-10-14 17:56:44

意外险固然说很便宜，一年期50万保额每年不到200块，

但确实，意外险也着实是最容易产生“理赔纠纷”的险种。

关于什么是意外，其中就有满满得模糊地带：

“猝死赔不赔？”

“高血压发作摔倒了赔不赔？”

“无证驾驶造成意外事故赔不赔？”

“喝酒致死赔不赔？”

等等等等……

随便搜一搜知乎，能看到非常多相关争议：

意外险纠纷多，

其主要原因还是“意外”的界定太模糊。

赔不赔，各家保险公司给出的理赔结论不一样，不同法院的判决结果也不一样，有的支持理赔，就有的支持拒赔。

于是乎，我做了些工作，去找了一些关于意外险拒赔的案例，
发现了关于意外险的一些门道，可能在关键时刻帮助到大家。

由图可见，很多保险公司即使给出了拒赔结论，到了法院大概率还是能判赔，但也不包括判有判拒赔的情况。

关于意外险赔什么，不赔什么，我心里也有了数。

意外险，顾名思义，必须是由意外事故造成的伤害才能赔。

它必须满足是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，四个条件，缺一不可。

1）意外必须是突发的

所以中暑之类的不赔。中暑在一定程度上认为是可避免的，不是突发的。

2）意外必须是外来的

所以猝死之类不赔。猝死是疾病，是由于自身身体机能变化造成，属于内因。（当然，因为因猝死不赔造成的影响太不好，现在很多意外险增加了猝死责任，猝死也赔了。）

3）意外必须是非本意的

所以自杀自残不赔。像之前闻名的骗保案，有意把开车掉到河里，保险公司发现了是肯定不赔的。

4）意外必须是非疾病的

所以身体本来有的疾病不赔。因疾病造成的意外事故导致了不应该出现的结果，保险公司也是不赔的，比如老人高血压发作了，在平地摔导致了身故。

但普通人对“意外”的概念其实还是很模糊，个人主观因素难以剔除掉，容易引起分歧。

就像前面提到的猝死，到底算不算意外？

正是因为“意外”有这么多讲究，所以在真实理赔中，相比于重疾险或寿险，意外险更难赔，
我们能看到非常多司法案例。

知道了什么是意外后，下面我们沿着这条主线，用实际案例来解读“意外”四大构成要素：外来的、突发的、非本意的、非疾病

这些案例都是因保险公司拒赔，双方闹到法院才解决。

下面直接看具体案例：

（1）突发性

突发性有“一瞬间发生”的既视感，是否事故或损伤必须在瞬间发生？看下面这个案例：

案件1：高原反应致死算不算突发性？

意外发生时没有造成损害，一段时间后才出现严重症状，这种情况属不属于意外范畴？

比如像是这种情况，

高原反应并不是突然产生的，而是随着海拔升高而产生，那么保险能赔吗？

案件回顾：

2016年袁某去西藏旅游，在尼玛县来多乡因不适高原缺氧气候，出现严重高原综合症，在乡村卫生所转院至县医院抢救途中不幸死亡。

当地公安局出具死亡证明为“死因疾病”，

并说明：因高原气候不适应，出现严重的高原反应，有头痛、呼吸困难等症状。

保险公司认为：

医学教材中将高原反应定义为“对高原环境适应能力不足引起以缺氧为突出表现的一种疾病”：高山病

被保人不属于保险合同约定的因意外伤害致死，而是因患高山病致死。

法院审理后认为：

高原反应的本质是外来物理因素给身体带来的不良反应。

袁某死亡是因进入高原缺氧的恶劣条件造成的，可以认为身故是高原反应导致的直接后果之一。

保险公司不服，再次诉讼，法院维持原判，最终袁某家人拿到赔偿。

（2）外来性

外来性前面介绍过了，不满足外来性的拒赔可以找到下面两个典型案例：

案件2：酒精中毒致死是否具备“外来性”？

“酒精中毒”是比较典型的意外险拒赔案件，它的争议点主要在于酒精中毒是否属于意外情况？

案件回顾：

2017年11月，四川遂宁的朱某去乌鲁木齐和朋友聚会，聚会结束后突然倒地身亡。

根据乌鲁木齐公安局中出示的死亡证书，载明了导致周某死亡的直接原因是“酒精中毒”。

保险公司认为：

（1）本案不适用“不利解释”条款；

（指在对“酒精中毒死亡”是否属“意外伤”存在分歧时，应当作出不利于保险公司的解释，即“酒精中毒死亡”是“意外伤害”）

（2）原告未能证明周某是因为意外伤害导致的“酒精中毒”；

（3）周某作为一个成年人，不可能无缘无故酒精中毒，法院应查清真实原因。

被保人家属认为：

根本无需证明周某是自己饮酒还是他人陷害导致酒精中毒，公安机关已依法出具死亡证明，保险公司无权对其中毒原因进行调查。

法院审理后认为：

从周某具体死亡原因来看：

首先，酒精属于身体外部的元素，人们身体内部不产生酒精，故其符合“外来的”的界定标准。

其次，酒精中毒非本人意志决定，饮酒属于常见饮食习惯，朋友聚会并不会使自己处于高风险环境中。

本案依照“不利解释规则”作出有利于受益人的解释并无不当。

保险公司一审不服，提出上诉，法院维持原判。

案件3：被保人故意犯罪（挑衅）导致身故违背了“外来性”原则

案件回顾：

2019年，邢台威县一户家中发生了刑事事件。

潘姓丈夫与其妻子赵氏死于家中，经侦察结果显示，丈夫因家庭琐事将妻子杀死，后自己被电击后身体倒地头部触地，脑伤死亡。

事后家属申请理赔，保险公司以被保险人（丈夫）故意犯罪导致自身死亡为由拒赔。

保险公司认为：

（1）潘某因家庭琐事用斧类器械击打头面部将其妻子杀死；

（2）根据公安机关现场勘验显示，案发现场只有死者俩人，做出了其故意犯罪的结论性意见；

（3）在其妻子死后，曾打电话给家人称“自己也不活了”，因此潘某故意犯罪行为与其死亡结果有直接关系；

被保人家属认为：

被保险人只有在因故意犯罪行为死亡时才能拒赔，而被保险人的死亡与犯罪行为之间没有因果关系，因此故意犯罪并不是保险公司拒赔的理由。

法院审理后认为：

潘某是否构成故意犯罪，由人民法院判决予以认定，本案无权直接认定其属于故意犯罪行为。保险人死亡与犯罪行为之间因果关系不确定，本院不予认定。

一审判决后，保险公司不服，提出上诉，由于上诉人（保险公司）未提交新证据，二审维持原判。

通常，只要有证据证明身故是由被保人（或投保人对被保人）的违法犯罪行为导致的死亡，保险肯定都是不赔的。

（3）非本意性

非本意性前面也介绍过了，直接看下面“被认为有故意嫌疑”的两个案例：

案例4：自杀违背了非自愿性原则

案件回顾：

2018年，骏X公司为顾某在内的员工投保了意外险，身故保险金50万。

2019年，骏X公司员工顾某在广东省××房坠楼死亡。

顾某死后，其妻子和女儿将骏X公司告上了法庭。

审理过程中，双方达成调解协议，公司同意支付赔偿款60万元给死者家属，家属也同意把意外险合同转入公司名下，赔偿款为公司所有。

保险公司认为：

（1）被保险人并未指定保险受益人，不存在受益人保险金的转让问题；

（2）被保人所在公司未给出明确意外身故证据，不能给予赔偿。

被保人所在公司认为：

（1）继承人办理了保险金权益的继承公证，转让合法有效；

（2）派出所出具证明对死亡原因明确作出了“意外坠楼”认定，属于意外责任。

法院审理后认为：

本案作出判决前，保险公司未能提出确切证据，证明被保险人顾剑冬的死亡原因为自杀，拒赔无理。

二审期间，保险公司因未提交新证据，法院维持原判。

案件5：无有效驾驶证驾驶机动车造成身故

案件回顾：

2017年10月的晚上，刘某在驾驶摩托车行驶在弯路段时，和迎面过来的卡车相撞，身体造成严重伤害。

被保人认为：

保险公司提供的“附加协议”字体很小、加粗部分不明显，不足以引起投保人注意，未尽到明确说明的义务。

此外，交通事故的发生与被保险人有无证驾驶没有因果关系。

法院审理后认为：

被保人在明知无驾驶证的情况下，依然驾驶无有效行驶证的摩托车，属保险合同约定的免赔条款。

保险公司提交证据证明该条款已加粗提示，及投保人已盖章确认，条款依法具有效力。

被保人不服提起上诉，但法院维持原判。

（4）非疾病

疾病和意外是两个对立面，所以疾病引起的后果肯定是不赔的，最为典型的案例当属猝死：

案件6：猝死是否为疾病所致？

案件回顾：

2018年12月，某公司为包括马某在内的10名员 工投保了意外险。

2019年4月，马某在一次出差期间，不幸在兰考县意外摔倒昏迷，经抢救无效死亡。

医院出具了“死亡证明书”，载明死亡原因为“猝死（意外摔倒）”

保险公司认为：

（1）被保险人死因不明，没有任何初步证明被保险人死亡原因为意外事故；

（2）医院出具的死亡原因不能证明马某是意外事故死亡；

（3）原告（被保人家属）出具“投保说明”，证明了原告清楚猝死属免责条款，拒赔合理。

被保人所在公司认为：

（1）医院出具的死亡证明具有法律效力，证实了被保人意外摔倒导致死亡的事实；

（2）保险公司并未将保险条款向投保人出具，更未履行提示、说明义务，因此该免责条款不发生法律效力。

（3）被保人摔倒死亡符合意外范畴，保险公司理当赔偿。

法院审理后认为：

原告提交了被保人的意外死亡证明书，反观保险公司，从未提交任何证据证明马某是因自身疾病导致猝死的。

二审期间，保险公司因未提交新证据，维持原判。

从这些案例，可以看到一点令人振奋的东西：

法律对消费者很照顾，大多数时候站在消费者这边，

保险公司甚至可以说是司法上“弱势群体”。

保险公司在产品设计、定价、销售上有很大话语权，因此消费者和保险公司之间存在这么一个“信息差”。

有了这个“天平倾斜”存在，消费者其实处于被动、弱势地位，

所以当保险公司没有明确证据证明消费者的过失或者消费者骗保时，

法院基本会做出对消费者有利的判决，起到平衡天平的作用。

所以我们会看到，有很多从逻辑上判断并不属于意外的情况，最后法院都判赔了。

保险公司耍流氓不要紧，中国司法替你治它。

说到这里，意外险到底赔啥呢？

那就多了，

大到交通事故、台风地震、溺水触电；

小到跌打损伤，猫抓狗咬、割伤烫伤。

尤其像是跌打损伤，猫抓狗咬、割伤烫伤这种就太常见了，

其实都在意外险的射程范围内。

意外险的保险责任通常包括三项：

意外身故、意外伤残、意外医疗

有些产品会增加一些责任，主要是猝死和医疗津贴

1）意外身故：

如果意外挂了，保险公司就会按照约定的保额，直接赔一笔钱。

买50万的保额，一旦因意外身故，保险公司会把50万保额一次性的打到账上。

2）意外伤残：

指因为意外残疾了，保险公司按照保额乘以伤残等级，赔付一笔钱。

一级伤残最严重，赔付保额的100%，二级伤残赔90%，依次类推，直到十级伤残，赔付10%。

比如，

杨过杨大侠，一肢完全断裂是5级伤残。

5级伤残赔60%保额。50万保额能赔30万，100万保额能拿60万。

在国内保险中，能保伤残的只有意外险，这就导致了意外伤残保障尤为重要。

这笔钱，能起到的是抚恤金的作用：

一来可以弥补由于残疾带来的收入损失；

二来可以维持未来的生活。

但注意有两种意外险，大家一定不要买：

一种是意外伤残不是按比例赔，而是按保额赔；

比如，50万保额，断一根指头跟断一根胳膊同样都是赔5万，这样明显就不合理。

一种是只赔全残（1级伤残），不保其它伤残情况；

你只有完全瘫痪，或者完全失明了，才能称之为全残，断了胳膊少了腿不是全残，都不赔。

3）意外医疗

意外医疗，指因为意外伤害产品的医疗费，保险公司进行报销。

这也是花样最多的一部分。

意外医疗的额度不少于一万，在此基础上，免赔额越低越好；医疗报销最好能保社保外的。

一般来说，能用到意外医疗都是小地方，花费一般不多。

比如，骨折了，花费了几千块钱，

去掉社保报销部分，再去掉几百块的免赔额，剩下的部分，意外医疗都能给报销掉。

接下来我们再来说说两个加分项：

（1）猝死责任

对于猝死，绝大多数是因为心脏的问题。

而有心脏疾病，就明显不符合意外险中的“非疾病的”定义，

按理保险公司本是不赔的。

但最近几年，因猝死产生的纠纷实在太多了。

一旦不赔，消费者就说保险“这也不赔，那也不赔”。

保险公司心说：服了，这么多麻烦事，不如我直接把猝死放进责任里。

于是才有了，赔猝死的意外险。

加上猝死责任，50万保额，每年也就是多几十块钱的事情。

消费者喜欢啊，

带上猝死责任，“996”加班时，就心安了好多。

（2）住院津贴

公子比较推荐的住院津贴责任。

比如打球骨折住院了，躺在床上每天还有几百块的补助。

这笔钱可以用来请护理，也可以买些营养品给自己补补，就比较实用。

此外，附加责任中还有交通工具多赔保额，航空意外多赔保额等等责任，

像这些，有则加之，没有就算了，都不是重要的部分。