股骨转子间骨折主要以老年患者多见，目前，临床多以手术治疗为主，以恢复骨皮质不连续性、避免长期卧床、减少并发症为重点，骨科医师较青睐于创伤小、固定牢固、操作简单、恢复快的手术方式， 以便尽快重建患者骨皮质，增强股骨稳定性，降低术后不良反应和并发症的发生率，尽快恢复患者髋关节功能，尽早恢复患者活动能力。
在股骨转子间骨折的髓内钉固定治疗中，最常用牵引床仰卧位进行手术操作。骨科牵引手术床无须人工手动牵引，骨折复位后的维持力量也较人力持久，透视拍照时也可以避免医务人员的放射暴露。在牵引床的辅助下，患者最常用的体位为仰卧“剪刀”体位和仰卧单腿截石位。
1.患者摆放
牵引床体位放置如下：患者麻醉成功后，医护人员将患者双下肢平托，安装好牵引床支架后将患者向下平移至会阴部与对抗牵引的支点相接触（牵引床坐垫及支点棒处衬皮革海绵垫），调整双足托架的力臂将双下肢固定于足托架上（接触点以棉垫衬垫，固定好后如果强度不够可缠绕绑带以免牵引时下肢脱落）。健侧手臂外展45°固定于托架上，患侧手臂抬高并屈曲90°固定在手架上，尽量避免将手臂置于手术一侧的躯干而影响插钉操作。主刀医师通过外展牵引、内收、内旋行骨折手法复位，C臂机确认复位满意后，可进行手术操 作。复位完毕后患肢保持水平并内收10°~ 15°。摆好体位是顺利插钉的前提。手术时医生站在患者的侧方，最好能通过体位的摆放，使股骨的髓腔轴线与医生的插钉操作轴线相一致。首先，通过将患者的骨盆向患侧外移，再将躯干向健侧倾斜，可让出部分操作空间。但该方法在肥胖、脊柱僵硬的老年患者，很难实现。另外，骨折经手法复位后，髋关节内收10° ~ 20°，也可增加手术医生插钉的操作空间。但有些类型的股骨转子间骨折，仅在下肢外展时，才能获得有效的复位，内收将使骨折复位丢失。此时可先在外展复位后，经皮打入几枚直径2mm的克氏针，临时固定股骨干与头颈骨块，再将下肢内收。需注意临时固定的克氏针要偏前打入，勿影响后续髓内钉主钉的插入。患肢水平位、健肢屈髋90°、外展70～80°、屈膝90°放在搁腿架上。术中C臂X线机是置于两腿之间，健肢屈髋、屈膝外展，移动C臂X线机进行髋关节正侧位透视新调整位置。优点：①能最大限度的暴露髋部，利于患肢牵引和骨折复位；②透视方便，避免了侧卧位透视时健侧肌肉群、坐骨、男性阴茎及阴囊的遮挡干扰；③骨牵引床牵引稳定，透视时医务人员可于阻挡屏风后躲避射线，最大限度地保障医务人员的身体健康。缺点：①可能出现过度牵引，导致术后双下肢长度存在差异；②机械强力牵引复位可能导致术后骨关节、会阴、肌肉软组织等疼痛不适；③健侧下肢屈髋、屈膝90°，牵引患肢时由于对抗欠佳可能导致患者上半身侧移，影响复位；④长时间手术操作，需注意健侧的小腿筋膜间隔综合征。仰卧“剪刀”体位时双下肢伸直位固定于牵引支架上， 患肢水平伸直位、健肢伸直位水平外展70°~ 80°。仰卧“剪刀”位的优缺点与单腿截石位基本相同，但由于健侧下肢有对抗阻挡，牵引时不会引起上半身侧移。尽管牵引床操作简便，牵引力强大，但是在对患者进行牵引床牵引的时候，也会出现例如阴部神经损伤、阴囊血肿、软组织挫伤、压疮、腹壁下动脉撕脱等血管损伤等各类并发症。江苏省太仓市中医医院采用剪刀体位下髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折患者44 例，并对其临床疗效及安全性进行了观察。图示：老年股骨转子间骨折患者手术前后 X 线片；从左至右依次为：术前、术后3d、术后2个月。患者，女， 89 岁，左侧 A1 型股骨转子间骨折，采用剪刀体位下髓内钉内固定治疗 。结论：剪刀体位下髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折，手术时间短、术中出血量少、 X 线曝光次数少、髋关节功能恢复良好、安全性高，值得临床推广应用。重庆市万州区第一人民医院骨科采用仰卧“剪刀”体位 （剪刀位组）及仰卧单腿截石位（截石位组）对70例老年股骨转子间骨折患者的临床疗效进行了探究。结论：仰卧“剪刀”体位治疗股骨转子间骨折能够减少患者术中出血量，缩短手术时间，降低术后并发症发生率，推荐临床应用。在无牵引床时，与仰卧体位比较，侧卧位体位具有以下优点：①术前消毒范围较仰卧位大，降低了术野污染的发生率；②侧卧位时，由于臀部脂肪及肌肉的重力作用，股骨大转子突出明显，更容易触及，方便主钉定位及经皮插入，避免了出现尾帽置入困难等问题；③在侧卧位下手术取大转子近端切口可直视梨状窝和大转子顶点，术者操作空间大，降低了手术难度，对侧的助手可以更全面地观察切口，从而更好地配合手术，缩短了手术时间，减少了手术风险及患者的创伤；④进行切开复位显露时，术中可以很容易从后侧肌间隔分开并从骨面剥离股外侧肌，而不必切开股外侧肌，从而减少术中出血量。①手法牵引复位力量绝大部分偏薄弱，尤其骨折移位严重、嵌插等患者复位困难；②力量不恒定不利于术中骨折复位后的维持；侧位C臂机透视时健侧遮挡组织过多，影响透视效果；③整个手术过程需医务人员穿铅衣维持患者体位及手术，对医务人员身体危害较大。不用牵引床的侧卧位手术适用于新鲜的骨折，尤其股骨转子下骨折。2016年，Sahin等进行了一项前瞻性研究，对比手动牵引和骨科牵引床牵引治疗不稳定股骨转子间骨折。结果显示：手动牵引组的术前体位摆放时间要明显少于骨科牵引床组。整个麻醉时间，手动牵引组也要略占优势，减少了6分钟。但是骨科牵引床组所需的手术助手要明显小于手动牵引组。2017年， Sonmez等对82例不稳定型股骨转子间骨折随机采用牵引床和不用牵引床侧卧位手术进行对比分析，结果显示侧卧位可应用于大多数髋部手术，特别有利于不稳定股骨转子间骨折的切开手术，并且在术前准备时间、手术时间、透视暴露次数方面优于牵引床。对于采用手动牵引复位治疗不稳定型股骨转子间骨折，恢复股骨颈干的解剖关系即可，无须追求解剖复位。对于高风险的老年患者而言，麻醉时间和手术时间延长会增加患者并发症及死亡的风险。骨科手术牵引床在术中可以节省人力、帮助骨折复位。但是在术前准备时比较繁琐，增加了术前准备时间和麻醉时间。[1]《老年髋部转子间骨折》张世民主编/科学出版社[2]李真，刘敏. 仰卧“剪刀”体位对股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折的疗效影响 [J]. 创伤外科杂志. 2019，21（5）：378-381[3]王正，谢益敏，李贵勇，王瑞平，冯欢欢，杨利中，陈卫东. 剪刀体位下髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折[J]. 中医正骨. 2018，30（5）：53-55
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