石冰教授谈谈【104】唇腭裂治疗不能唯患者要求为目标

唇腭裂治疗的效果直观可见，因此医患双方都有评判的机会。正因为如此，唇腭裂手术也成了外科同行感觉最困难和最容易引起医疗纠纷的手术之一，我初入外科选择专业的时候，大家普遍不愿意选择唇腭裂，这也是原因之一。

在患者眼里，唇腭裂手术非常简单，他们经常表露出来的观念是只要把裂隙两侧缝合到一起就可以了，甚至有患儿父母还给医者画了手术示意图，要求将这一侧的哪点缝合到对侧的哪点，一次获得更好的效果。如果组织不够了，还可以从她们的身上取，拳拳之心也让人哭笑不得。

对于唇裂手术后常见的红唇游离缘因瘢痕收缩所致的短暂凹陷或切迹，以及唇峰不齐等，他们会感叹：如果你们能仔细点缝合，把伤口对整齐了再缝，就不会发生这种情况了。

在家长眼中，唇腭裂手术就是切开了然后再缝到一起而已。殊不知，唇裂手术是外科同行公认的技术性最高的手术，医者既要修复裂隙，还要重建鼻、唇的外形，不仅如此还要伤口尽量没有瘢痕形成。

修复裂隙的结果是使上唇伤口产生了张力，而张力又是导致瘢痕的最直接和最主要的因素。

鼻和唇的形态是支撑面部美观最直接和最重要的两个器官，每一个器官又有多个微细的结构或者称为亚单位组成，例如鼻子主要有鼻孔，鼻尖，鼻小柱，鼻翼基脚，鼻底坎等，唇部包括唇弓，唇峰，人中嵴，人中凹，唇珠，红唇的联系性等。

医者的目标是在有限的组织和工具以及理论的指导下，尽最大可能恢复每个器官的形态，所以医者对术后效果的评判标准往往是针对每个器官被恢复重建的亚结构的多少，以及各亚结构对其它结构的影响力，及未来难易整复的程度。

鼻

在鼻的形态中，鼻底是否丰满，鼻翼基脚是否重建到位，鼻小柱的长短与形态，依次而观判。

因为鼻尖和鼻翼的形态即使不如意，但在二次手术中多不涉及上唇等器官和组织的调整，再次获得理想的手术效果较为容易。相反鼻底组织缺陷和凹陷，鼻翼基脚恢复不到位等，二次整复必然同时作上唇切口以调整，而且效果不尽如人意。

唇

唇部手术中医者依次观判的指标包括上唇瘢痕的情况，人中嵴与人中窝的形态，唇弓的连续性，以及唇珠和红唇游离缘的完整性。

因为明显的上唇瘢痕是行二期手术的主要原因，而切除瘢痕组织设计到整个上唇的操作，相反红唇部分的再次整复，多无需行上唇的再次切开和调整，手术范围和再次手术形成的瘢痕都较为局限和不明显。

腭

在腭裂手术后，医者依次观判的是腭咽闭合是否完全，上颌骨发育是否正常，以及腭部是否还有瘘孔。

但患儿家长唯一观判的就是术后是否有腭瘘的发生（因为这个最浅显）。而腭咽闭合不全的再次矫治和上颌骨发育不足的再次外科矫治远难于对腭瘘的修补。

患儿父母常对已经恢复后的结构没有多少满足感，而是对没有或短期没有获得的结构抱怨颇多，对哪些亚结构二次整复难，哪些二次整复易也无概念和兴趣，常会为一些不重要的亚结构纠结缠绕，影响了自己的情绪和与医者的沟通。

有不少医者，尽管知晓专业上的亚结构再次恢复重建的难易，但迫于对医疗纠纷的恐惧，而采取迎合患儿家长的做法，

例如唇裂术后长期填充鼻模，以维护鼻外形的效果。术中将既定的裂隙侧唇峰点多向口角方向移位，以牺牲两侧唇弓宽度的对称性来获得裂隙侧红唇的丰满（减少发生红唇游离缘凹陷的机率）。

腭裂手术中多采用松弛切口，缝合时牺牲过多裂隙缘组织，导致暴露的硬腭裸露骨面较大。对硬腭前份广泛的剥离和游离，只为修复与牙槽突裂相邻的硬腭裂隙牙槽突。有时却有点明知不可为而为之的窘境。

在此，我想说的是，患者以为的手术目标并非完全是医者的手术标准，需要患者的充分理解，只有如此，医者才能完完全全按照专业标准恢复重建每一器官的形态和功能，按照唇腭裂手术的客观规律操作，为患者重建协调美观而且达到功能正常。

▼