倪海厦金匮要略笔记（四二）痉湿暍病脉证治第二之湿家桂枝加白术汤

【原文】伤寒八九日，风湿搏相，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利，去桂枝加白术汤主之。

桂枝附子汤方

桂枝四两、附子三枚，炮，去皮，破八片、生姜三两，切、甘草二两，炙、大枣十二枚，擘

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

白术附子汤方

白术二两、大枣六枚、附子一枚，炮，去皮、甘草二两炙、生姜一两半

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痺，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪即是术附并走皮中，逐水气，未得除故耳。

伤于寒八九日，身体里面有风有湿。是有湿症，病家就会抱怨身体不能转侧，动都不能动，一动就痛， 不呕，这代表没有少阳证；不渴，代表没有阳明证，那就应该是太阳证。

“脉浮虚而涩者”这里讲解的就比伤寒论更深入一些。脉浮虚，浮代表病在表，意指表虚，涩脉，代表血不足，如果是芤脉，根本就是已经失血了。这条辨就是说当我们知道病人有表虚，又同时见到病家有血不足的状态之下，得到风湿时如何处理。

临床上我们在用药时，这个方中牵涉到一个药叫做白芍，一般南派的医生的观念认为说：芍药，补血的。所以四物汤里面会用到芍药。而经方家的观念不是这样的，芍药性酸， 主收敛又能活阴血。所以芍药可以攻瘀、活血。所以芍药能够止腹痛。

如果病人出现血虚时，我们经方家是绝对不会去用芍药的，因为芍药味酸，而且带苦味，故主泻下。所以芍药在我们经方家使用时是被归类为攻血剂。例如张仲景用芍药甘草汤，去治疗腿不得伸曲。

如果我们把桂枝汤中的白芍拿掉，桂枝汤本来是要解除病在肌理时用的，现在用炮附子来代替芍药，是因为我们知道是寒湿停留在肌肉中，才造成病人身体烦疼，不能自转侧，而去寒就要靠附子。所以将桂枝汤中的白芍拿掉，改成炮附子。

经方中“阳旦所以用生附者，所以助里阳而泻在表之水气也”，用熟附的话主要是取其“助表阳而温化其湿也”所以治湿，大部分我们是用苦温化湿法，例如乌梅丸，因为乌梅丸就是苦，而且温，苦温能够泻肝胆的郁热，就是有湿阻在肝胆里面，酸的东西对肝非常的补。

现在这个条辨以后就是因为病人是表虚，所以我们用桂枝，桂枝能走表，去风，而里面的寒很盛时， 我们必须用附子去除寒，因此不需要用到芍药。炙甘草、大枣、生姜都能够温助里阳的。炮附子药性很热，能够让表阳旺起来。

如果遇到病人有大便硬，小便自利，此时就把桂枝拿掉，加白术与附子，就是白术附子汤。为什么把桂枝换掉变成白术，同样的是风湿相抟，因为这二个处方都是去里湿用的；不同的状况就用不同的处方，当病人的舌苔又白又厚，然后摸到脉是虚而无力又涩，病人会流汗出，但是汗流出来照样身体很沉重，全身关节酸痛，这表示湿是积在肌肉之中， 此时就是桂枝附子汤证了。

这个术附汤也是里湿很盛用的，里湿盛但却是在不同的位置。病人的症状是大便硬，小便自利，这个大便硬的原因，是因为有湿隔在中焦，造成肠子里面的津液就不够了。这个时候我们必须开个去湿的处方，而湿是我们身上非常难去除的一样东西，如果我们开一个处方直接攻下，有时候攻下的力量太快，结果湿没有去掉，反而让肠胃里面的营养都跑掉了。所以此时张仲景就主张用术附汤，看看术附汤里面的内容，就是白术、附子，还有生姜、甘草、大枣。因此术附汤，就是能够直接进入脾脏将里湿逼进三焦油网系统中。然后再到皮肤表面一路直接发出去。

所谓风湿，都是有寒有湿，湿都会带有寒在里面，所以，常常会使用泡附子。病人不渴，表示有里寒，脉虚而涩，只有寒证才会有涩。