胡希恕小柴胡汤医案与用量、应用方解

小柴胡汤

柴胡12~20g，黄芩6~12g，半夏6~12g，人参6~10g，甘草6~8g，生姜6~12g，大枣4~6枚。

水煎400mL，日分2次服。

1.太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。(37)2.伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。(96)3.血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于协下。正邪分争，往来寒热，休作有时。嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下。邪高痛下，故使呕也。小柴胡主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。(97)4.得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。(98)5.伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。(99)

6.伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。(100)7.伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。(101)8.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。(103)9.伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。(104)10.妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。(144)11.伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。(148)12.伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(149)13.阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。(229)

14.阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身減然汗出而解。(230)15.阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。(231)16.本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。(266)17.呕而发热者，小柴胡汤主之。(379)

18.伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。(394)19.诸黄，腹痛而呕者，宜小柴胡汤。(《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》)20.问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者病大便难，何谓也?师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液胃燥，故令大便难。产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。(《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》)21.治妇人在草蓐自发露得风。四肢若烦热，头痛者，与小柴胡汤。(《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一)。

【方解】

1.小柴胡汤和解少阳。既是清热剂，清解外邪，宣通上焦(104)，又是健胃剂，有扶正达邪之功(230)。病邪自太阳传入少阳，郁积于“半在里，半在外”之胁下(96)(148)。往往影响胸、腹腔的诸多脏器，证情复杂而多变。只要抓住往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩的证候，不管西医诊断的是什么病，都可以扩大应用范围。

2.“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”(101)的解释：《伤寒论》第96条：意思是，中风已五六日，病没有减轻，出现了变证。仲景一口气，指出了4大主证和7个或证共11个证候，小柴胡汤都可以主之。这在《伤寒论》各大方证中，首屈一指。其本意是该方主治广泛，不可小觑。同时又担心医生不理解，以为需要诸证齐备才能用。因此，就有了第101条，明确指出，见到任何一个主证就可使用。并设了一个前提，加了一个“但”字。言外之意，若见到两个以上的主证，更可以放心使用了。

“但见”之前，应有“不见”之前提。“......脉但浮者，与麻黄汤”。(37)“......渴者，属阳明，以法治之”。(97)“此为阳微结，必有表，复有里也……此为半在里半在外也”。(148)就是说：病在表应汗，居阳明该下，如果见不到表证和里证症状的前提下，但(只要)见到半表半里四大证或提纲中的任何一个证，便可以使用小柴胡汤治之，强调小柴胡汤的适应证极广。

3.《伤寒论》《金匮要略》两书论述小柴胡汤条文，多达21条。论及外感、内科杂病及妇科病方面。胡希恕讲：“只要不见到正气虚，或有阴、虚、寒变证转机者，都可选用本方灵活运用。”近人魏菊仙等编《中国名方进展》(中国医药科技出版社1991年版)，收集小柴胡汤加减应用，能治疗八十多种病证。中医俗称为：“学会柴胡汤，见病就有方。”日本医院将小柴胡汤按仲景原方原量包好，随时给病人，应用广泛。可是，高校伤寒教材，限定小柴胡汤仅适用于治少阳病。如此小看小柴胡汤，难免有“造车”之嫌。

【应用】

1.本方主治少阳阳明合病。临床上感冒、外感坏病、湿温、发热、潮热、瘰疬、痄腮、疟疾、耳疡、目疾、咽痛、乳痈、肝病、胆囊炎、妊娠恶阻、热入血室多见此证。常加生石膏、金银花、板蓝根。

2.外感“坏病”常遭遇此方证。时下“坏病”之多，胜过仲景当年。其一，外感初起，坚持上班，病情加重。其二，自服感冒药、广告药不好者。其三，外感病先服抗生素，不愈即打点滴，“先锋”加“凉水”，正如仲景曰：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潩之若灌之。”其四，今人其寿命延长，有慢性疾病者甚多，复又外感，成为“坏病”。以上种种，使小柴胡汤证大增。

3.本方证常用于“热入血室”之经期感冒及妊娠恶阻者，甚效。4.本方用于小儿疾患。小柴胡汤既能清热，又能保胃气。故对脾胃薄弱、不堪攻伐、不耐滋腻的小儿，停食着凉，恶心呕吐，或午后发热者，每以本方和之。食积者，加连翘、山楂；烦渴热重者加生石膏；咳嗽者加杏仁、陈皮、贝母。小儿肺炎急性发作，用麻杏甘石汤后，常用本方加减调之。

5.本方常合用的方剂。胡希恕老师强调：“盖疾病万变，人体各异，稍有出入，即非原方所宜。而善用方者，随病证之出入变化，宜加减者，则加减之，宜合方者，则合用之，乃可应变无穷而广其用也。据我所知，用原方的机会，反不如加减或合方的机会为多，但不能远离本方方义。”故在临证时，小柴胡汤常随其兼证而合用一些方剂，列述如下。

①治腹胀，偏虚者，合厚姜半甘参汤；偏实者合半夏厚朴汤加橘枳姜汤。

②治胸脘痞闷有疾者，合小陷胸汤，亦名柴陷汤。

③血虚者合当归芍药散；血瘀者合桂枝茯苓丸。

④头痛吐涎沫者合吴茱萸汤；眉棱骨痛者合小半夏加茯苓汤。⑤治黄疸初起，合茵陈蒿汤。

⑥心中懊侬者合栀子豉汤；小便不利大便溏者合五苓散。

⑦阳明热盛者合白虎汤；兼表证者合桂枝汤。

⑧胃脘胀闷，停食腹痛者合枳实芍药散。

⑨血虚发热午后尤甚者合四物汤，有汗者加地骨皮，无汗者加丹皮，昼夜热不退者加黄连、栀子、贝母。

⑩咽痛咳痰不爽者加金银花、桔梗、贝母。

【医案】

1.外感高热不退案

2005年夏，急诊科收住一山东民工，女，50岁，平时体健，1周前外感受凉。高热40℃， 呕吐， WRC 13000， 每日中午大冷盖被，接着体温39℃~40℃，诊为败血症待诊，注射柴胡针和安痛定后，方能汗出热退，每日点滴泰能等针剂。如此四五日，病不缓解。中医会诊，寒热往来，呕吐，脉浮弦数，苔腻，烦渴能饮，饮食减少，二便尚可，予小柴胡汤加生石膏方：柴胡15g，黄芩12g，法半夏10g，党参10g，炙甘草6g，生石膏40g(打碎)，茯苓15g，红枣4枚，鲜生姜4大片。2剂，水煎500mL，日1剂，分2次服。家属带药回家自煎，当日服药后即未发冷发热，不吐。第2剂药后，微有低热，不冷，不吐。又服上方2剂，痊愈出院。

2.妊娠恶阻胎儿不长案

2011年夏秋，针灸科医生介绍一亲戚，女，22岁，维吾尔族。怀孕已30周，恶心呕吐剧烈，数次住医学院治疗，病不缓解。检查：胎儿不长，明显小于正常，来院要求中医治疗。患者体瘦且弱，每天数次呕吐，大便稀，日2~3次。给小柴胡加茯苓汤，重用生姜。方用：柴胡12g，黄芩10g，党参10g，法半夏10g，炙甘草6g，茯苓15g，红枣5枚，鲜生姜5大片。水煎500mL，日1剂，分3次服。3剂后，已不吐，饮食明显增加，再给上方3剂，饮食二便正常，拉条子抓饭都能吃，后在本院产一女婴，体重3200g，甚喜。

3.慢性头痛不愈案

2014年春，门诊患者，女，45岁，维吾尔族，纺织工人。患者经常头痛，心烦眠差，口干，口苦，恶心，胸胁苦满，疲乏无力，饮食尚可，大便稀，病已半年，多处治疗头痛不减，脉细无力，苔白，予小柴胡合吴茱萸汤加味。方用：柴胡12g，黄芩10g，法半夏8g，党参10g，炙甘草6g，茯苓15g，陈皮6g，吴茱萸5g，当归10g，麦冬15g，紫苏叶6g，红枣4枚，鲜生姜3片。5剂，水煎400mL，日1剂，2次服。药后诸症大减，复诊时说仍要上次中药5剂。

4.亚急性甲状腺炎案

男，47岁，2013年1月就诊。因咽痛有异物感，时有低烧，疲乏无力，服药不见好转，去乌市医学院诊治。诊断为亚急性甲状腺炎，要做手术，并服用激素治疗。患者要求服中药治疗，咽痛，喉中堵感，胸闷，晚上低热38℃，口干，口苦，口中异味，饮食减少，大便黏马桶，水冲不净，小便黄，脉弦数。予小柴胡汤加味。柴胡15g，黄芩12g，党参10g，炙甘草6g，法半夏10g，陈皮6g，茯苓15g，金银花15g，藿香6g，佩兰10g，槟榔4g，大枣4枚，生姜3片。5剂，水煎服。药后咽痛明显好转，低热已除，仍口苦苔腻，尿黄，上方加生石膏30g，玄参15g，竹叶4g。5剂，水煎服。三诊诸症消失，仍与上方5剂，至今安好，正常上班。