头颈部学组：发生于锁骨上窝囊性肿物
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CT:201016034
男，39岁，于2020年10月16日12时52分入院，2020年10月16日由急诊科转入。
入院情况：患者因"咳嗽、气喘半天"急诊入院。半月前有类似病史，持续数小时，自服药物后可缓解。既往史：有长期烟酒嗜好，每日饮酒约8两，吸烟半包。查体:T36.7℃，P120次/分，R39次/分，BP140/103mmHg，神志清楚，精神尚可，颈静脉无怒张，两肺呼吸运动对称，呼吸急促，两肺可闻及大量干性啰音，无胸膜摩擦音。心率120次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
入院诊断：1、支气管哮喘
2、肺部感染？
转入时情况：患者诉偶有干咳，已无气喘，无发热、乏力、胸痛、咯血、尿痛、腹痛等。查体：T36.5℃，P102次/分，R21次/分，BP135/105mmHg，神志清醒，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹平，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。
转入时诊断：1、支气管哮喘？
2、甲状腺占位性质待查
术中见大体病理如下：腹壁肿物大小约2cm*2cm，包膜完整，内含大量豆腐渣样物。术程顺利，术后患者安返病房。
表皮样囊肿
表皮样囊肿为真皮囊肿，囊壁为表皮样结构，临床上 多为一个或多个中等硬度的皮内结节，逐渐扩大，直径数 毫米至数厘米，全身多部位可发，好发于面部、头颈部及 躯干，多见于中年。
囊肿多由外伤将部分皮肤附件带入真皮内形成植入性 囊肿，皮肤无小孔，内容物为角质蛋白。光镜检查显示囊 肿位于真皮内、由内向外结构分别为颗粒层、棘层和基底 层；由表皮组织形成囊壁，内容物是角蛋白。入表皮囊肿破裂、其内容物释入真皮，导致异物反应，伴有多核巨 细胞。
本病例特点：1、临床无任何症状；2、意外发现颈部肿物。3、年龄为中年男性。
影像学表现：锁骨上窝囊性为主占位，边界清楚，增强无明显强化，实质部分轻度强化。影像学考虑方向良性病变，囊肿？淋巴管瘤？
鉴别诊断：
1、肌纤维瘤，团块位于颈部肌层内，以纤维成分为主，常不含囊性成分；
2.皮下脂肪瘤：分布在皮下脂 肪层中，可推动且质地柔软，与周围组织存在清晰边界，多呈圆形，脂肪瘤内部CT值为负值。
3.皮下神经纤维瘤与神经鞘瘤：典型病例好发于躯干及上肢，典型表现椭圆形团块为主，与周围组 织存在清晰边界，以瘤体一端或两端与神经相连为主。其中神经纤维瘤弥漫型可见于头颈部，多为 神经组织沿着皮肤与皮下软组织内结缔组织间隙呈弥漫型 生长，生长期间可包裹正常结构，明显强化。
4.皮下血管瘤发生部位可见于皮下、躯干、四肢等，存在丰富血流信 号，部分可见钙化灶。
参考文献：
杨 丽，代小风.表皮样囊肿超声及临床病理特点点[J]. 临床医药文献杂志 ,2019,6 (11 ):144-142.
颈部占位性鉴别诊断思路
1、皮样或表皮样囊肿：皮样或表皮样囊肿多见于儿童及青年，常位于口底、颏下、眼睑、额、耳下等部位，生长缓慢呈圆形，与周围组织无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样感觉。穿刺可抽出乳白色皮脂样物。
2、先天性囊肿，甲状舌管囊肿是指在胚胎早期甲状腺发育过程中甲状舌管退化不全、不消失而在颈部遗留形成的先天性囊肿。甲状舌管囊肿的发生与性别无显著关系，男女均可发生，可发生于任何年龄，但以30岁以下青少年为多见。囊肿可发生于颈前正中舌盲孔至胸骨切迹之间的任何部位，以舌骨体上下最常见，有时可偏向一侧。
3、脂肪瘤：有脂肪组织的部位均可发生，多见于颈部，面颊部，病程长，生长缓慢，无自觉症状。肿块周界较清，质软，为球状或扁桃状，与皮肤粘连，肿块大小不随体位改变而变化，不能压缩。
4、神经纤维瘤，多见于青年人，生长缓慢，颜面部神经纤维瘤的主要特征是表面皮肤呈大小不一、不隆起的棕色斑，皮肤内有质地较硬的多发性瘤结节，沿皮下神经分布，呈念珠状或丛状，如来自感觉可有明显触痛，结缔组织可发呈异样增生，导致皮肤松弛下垂，造成颜面部畸形、功能障碍，肿瘤质地柔软，但无压缩感，颌骨受侵时，可引起颌骨发育畸形。暂不考虑本病。
5、淋巴结肿大，肿大的淋巴结常散在于颈侧区、颌下区，肿块质稍硬，表面光滑，能推动，一般不融合，有轻压痛或无痛，可查及原发灶，为龋齿、扁桃体炎等,有反复发作史,用抗生素试验性治疗肿块明显缩小。暂不排除本病。6、颈部淋巴结转移癌：在颈部肿块中，发病率仅次于慢性淋巴结炎和甲状腺疾病。原发癌灶绝大部分(85%)在头颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌的转移最为多见。锁骨上窝转移性肿瘤的原发癌灶，多在胸腹部(包括肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等)；但胃肠道、胰腺癌肿的颈部淋巴结转移，经胸导管多发生在左锁骨上窝。不少头颈部恶性肿瘤(如鼻咽癌、甲状腺癌)患者中，颈侧区转移性肿瘤常是其首先出现的主要症状；相反，原发癌灶往往很小。患者自己并无感觉，甚至检查时也难发现。