从诊断、检查到治疗，《2020年中国胃食管反流病专家共识》有哪些变化？
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中华医学会第二十次全国消化系病学术会议（CGC 2020）已于10月29~31日在珠海成功召开。在本届会议的动力与功能性疾病部分，多位专家对最新发布的《2020年中国胃食管反流病（GERD）专家共识》（下文简称《共识》）[1]中28条共识意见的解读，成为会议的一大焦点。这份专家共识相较于2014版GERD共识有哪些更新和调整，又将如何指引我国临床GERD诊疗实践？
从症状入手，精准诊断GERD
在症状和诊断部分，《共识》仍强调烧心和反流是GERD的典型症状，而胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹胀、嗳气等为GERD的不典型症状，删去2014版中“少数患者会出现吞咽困难、恶心、呕吐等症状”字样，这与GERD不典型症状多种多样有关[2]，提示临床应注意因其它消化道症状就诊的患者，尤其在相应治疗效果不佳时，应常规考虑GERD的可能性。
共识条目3提到“胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行GERD评估”，虽然较2014版无变化，但是由于胸痛为GERD的不典型症状，而肥胖等为GERD和心脏疾病共同的危险因素，因此，新共识就这一点特意进行解释，以提醒临床医生关注引起患者胸痛症状背后真正的诱因或合并症。
《共识》指出，对质子泵抑制剂（PPI）治疗失败的难治性GERD，进一步处理前首先需检查患者服药依从性，尝试更换PPI种类，如将CYP依赖型PPI更换为非依赖型抑酸剂。对无条件进行检查明确难治性GERD病因的患者，可经验性更换PPI或换用新型钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）。基于独特的药理学特性[3]（如图1），伏诺拉生具有首剂全效、强效持久抑酸的作用，例如①无需酸激活；②具有酸稳定性；③pKa高达9.3，更高的pKa值使伏诺拉生一旦暴露在酸环境中，便能够立即发生离子化并迅速聚集在酸性分泌小管中，其在分泌小管中的浓度为血浆中的1亿倍；④半衰期高达9h；⑤可同时结合静止和激活状态的H /K -ATP酶等。
图1：伏诺拉生与PPI的抑酸机制差异
一项纳入24例经内镜证实的PPI难治性RE患者的前瞻性研究[4]，接受伏诺拉生20 mg治疗4周后进行内镜检查，并采用GerdＱ评估症状。结果发现，首剂伏诺拉生即可显著改善PPI难治性RE患者症状评分，6d后症状消失并持续4周。另一项研究显示[5]，伏诺拉生显著改善症状，大幅提高PPI难治性患者治疗的满意度。另外，对药物治疗失败的难治性GERD，《共识》建议检查除外其它病因且存在反流证据时，可行内镜或手术治疗。
在诊断方面，建议具有反流症状的初诊患者行内镜检查，Meta分析显示亚洲人群消化道早期癌症发生率较高，初治消化不良症状患者进行内镜检查时消化道恶性肿瘤检出率为1.3%，对于亚洲患者人群，以＞35岁为标准预测消化道恶性肿瘤优于欧美的45-50岁标准[6]。因此《共识》建议出现新发胃肠道症状，即可先行内镜检查。
图2. 以＞35岁和＞45岁为标准预测消化道恶性肿瘤的敏感度和特异性
此外，近年来研发用于GERD诊断的新技术——食管阻抗技术也被写入《共识》，食管阻抗-pH监测可检测酸反流和非酸反流，还可区分反流内容物性质（液体、气体或混合反流），可提高GERD的诊断率，根据检测结果调整治疗策略，可提高治疗效果。
食管反流监测中的主要指标如酸暴露时间百分比（AET）是诊断GERD的金标准，但其与反流事件重叠率不高，仍存在一定局限性。
近年来，越来越多的新指标开始应用于临床，虽尚未作为反流检测的主要参数，但值得进一步研究其临床应用的价值。食管阻抗-pH监测过程中的基线阻抗（BI）参数是反映食管粘膜完整性的标志，有助于判断不同症状的GERD患者及GERD亚型；反流后吞咽诱导蠕动波指数（PSPWI）、夜间基线阻抗（MNBI）等可分别反映患者的食管收缩储备和食管炎症情况，辅助GERD诊断并有效鉴别RE、NERD、功能性烧心患者[7,8]。
抑酸治疗大变局，P-CAB跻身治疗首选
本次《共识》在治疗部分，除继续推荐减肥、戒烟、抬高床头（临床实践中很多患者将抬高床头理解为“抬高枕头”，医生应对此推荐与患者进行充分沟通）等调整生活方式作为基础治疗手段外，基于P-CAB药物面世并取得良好疗效，共识首次推荐“PPI或P-CAB是治疗GERD的首选药物”并添加相关临床研究证据，推荐疗程调整为4-8周。
多项临床研究显示，P-CAB在食管炎黏膜愈合率和反流症状缓解方面疗效不劣于PPI，其中2020年发表的一项由我国学者牵头的亚洲多中心、临床III期研究提示，伏诺拉生治疗RE患者8周的黏膜愈合率达92.4%，与兰索拉唑基本相当（91.3%），其中在重度食管炎亚组伏诺拉生优于兰索拉唑（84.0% vs 80.6%）[9]，且双倍剂量伏诺拉生优于单倍剂量[10]。
图3：伏诺拉生与PPI治疗RE，达到非劣性研究终点
在维持治疗部分，《共识》推荐抑酸剂初始治疗有效的NERD和轻度食管炎（洛杉矶分级为Ａ和Ｂ级）患者可采用按需治疗，并同样首选PPI或P-CAB。
共识强调应重视合并症及食管外症状的管理
在合并症及食管外症状方面，本次《共识》较2014版无重要调整，但强调需对患者进一步详细检查和评估，处理需要个体化策略，提示GERD合并症及食管外症状相关问题应引起临床医师重视。
总结
本次《共识》推荐基于国内外多项最新研究进行调整，顺应了GERD临床诊疗实践的发展趋势，并强调基于准确诊断和检查的高度综合、个体化治疗，而不是基于某一项诊断标准即做出判断。另外，新晋登陆中国的P-CAB被写入本次《共识》，也有助于其临床应用的推广，方便更多GERD患者接受到治疗新选择。
参考文献：
[2] Xiao Y L, Peng S, Tao J, et al. Prevalence and symptom pattern of pathologic esophageal acid reflux in patients with functional dyspepsia based on the Rome III criteria[J]. American Journal of Gastroenterology, 2010, 105(12): 2626-2631.