糖尿病患者如何进行饮食治疗？详细攻略请查收！
编者按：随着我国老龄人口的增多，老年糖尿病人群不断增加。在糖尿病管理的“五驾马车”之中，饮食治疗是不可或缺的基石。那么，到底什么是糖尿病饮食治疗？其目标和方法是什么？老年糖尿病的饮食治疗又有着怎样的特殊性？2020年10月17日，在第11届重阳内分泌代谢峰会上，中国人民解放军总医院田慧教授就糖尿病饮食治疗做了专题解析。
田慧
中国人民解放军总医院
糖尿病饮食治疗的定义和目标
众所周知，糖尿病的综合治疗包括糖尿病教育、患者自我管理和血糖监测、饮食治疗、运动治疗和降糖药物治疗，前4项是基础治疗，最后1项是重要的支持治疗。其中，饮食治疗是糖尿病管理的基石和重要组成部分。糖尿病的饮食治疗是指有降血糖意义的饮食管理。鉴于糖尿病往往并不单独存在而是合并多种代谢异常，因此糖尿病的饮食治疗常常需要进行代谢异常饮食治疗，即有调整代谢异常意义的饮食管理。
对于老年2型糖尿病患者来说，治疗的总目标是带病健康生存，而基于糖尿病发展过程的阶段性目标包括：①减轻胰岛β细胞负荷，延缓糖尿病进程；②力争控制血糖正常化，避免高血糖所致代谢紊乱；③降低糖尿病（高血糖、高胰岛素血症、低血糖）对血管和脏器的损害，阻止/降低并发症的危害。其中，糖尿病饮食治疗的目的是学习、了解合理膳食对健康和控制血糖的益处；改变患者及家人的不良生活方式，防治结合，适应现代生活；选择和配置合适的餐饮计划，通过血糖监测调整至能满足营养需求，也尽可能减轻饮食对糖代谢的负担。
糖尿病饮食治疗的方法
糖尿病饮食治疗处方包括：需在总体评估基础上制定个体化方案，给出总热量和食物类别推荐，做好一日三餐的食物配给，绘制进餐与服用降糖药物的顺序表，根据进餐前后血糖变化调整饮食/降糖药量。
总热卡的计算有2种方法：1、精细计算法：可根据运动方式及体型选定热卡数×患者理想体重×年龄赋值×性别赋值（图1）；2、查表法：根据以上参数绘制的表格中直接查到所需总热卡数（图2、4）。食物类别的计算则要根据已知患者的代谢水平，确定各类供能食物的比例——无血脂、尿酸代谢异常的糖尿病患者，总热卡中碳水化合物的比例占50%，脂肪和蛋白质各占25%；合并高甘油三酯的糖尿病患者，需要限制脂肪的摄入，总热卡中碳水化合物的比例占50%~55%，脂肪占15%，蛋白质占25%~30%（图3）。为形象易记，各类食物的选择可采取简单的手测量法（图5）。
图1. 总热卡计算
图2. 查表法（BMI：肥胖≥25 kg/m2、消瘦≤18 kg/m2）
图3. 食物类别计算（精细）
图4. 主食量查表
图5. 各类食物选择的手测量法
举个例子：女性，70岁，2型糖尿病，高甘油三酯血症，高LDL-C血症，进食能力正常。身高160 cm，体重61 kg（BMI 23.8 kg/m2）；理想体重160-105=55 kg。按体型计算，61/55=1.11为正常，轻体力活动30 kcal/d，70岁减5%，女性减5%，总热卡=30×55×0.95×0.95=1489 kcal/d（约等于1500 kcal/d）。食物总类分配（选择90 kcal/等热量食物份配置）：碳水化合物50%（主食750/90=8.3，≈3.5两/日＋1个水果＋蔬菜2斤）、脂肪15%（食用油225/90＝2.5，≈25克/日）、蛋白质35％（蛋白质525/90=5.8，≈牛奶290毫升、鸡蛋1个、瘦肉1.5两）。按普通饮食（三餐＋辅餐）分配（图6），原则上早餐蛋白质为主（吃好），晚餐总量减少。
图6. 各种食物餐食分配（简易）
糖尿病患者在选择食物时，需要了解各类糖类（碳水化合物）食物的升糖指数（即单位时间内进食某种糖类食物后血糖的变化）（图7）。选择升糖指数较低的食物有助于减少餐后血糖波动。就食物类别选择而言，增加膳食纤维摄入，选择低升糖指数、高膳食纤维含量的食物，有助于降低餐后血糖，促进减重和减轻腹部肥胖，还有助于改善炎症、降低心血管疾病的发生风险。
图7. 各类食物的升糖指数
糖尿病患者在确定总热卡和食物类别比例后，可根据食物等热量交换表进行同类食物品种交换。选好食物后，还要注意进餐顺序。研究发现，进食食物品种的顺序不同，餐后血糖和胰岛素反应也会有所不同。后进食碳水化合物有助于降低餐后血糖和减少胰岛素释放。因此，糖尿病患者需要改变饮食习惯，增加蔬菜摄入（1.5~3斤/日，多种维生素、高食物纤维，图8），调整进食顺序：先汤菜后主食（慢食汤菜，10分钟后再进主食），以减慢碳水化合物的消化吸收速度，有利于降低餐后血糖。尤其是早餐空腹状态，避免碳水化合物先进入胃肠道消化吸收，以早餐后血糖升高为特征的患者尤其需要改变。
图8. 一日三餐+辅餐食物配比
糖尿病患者的饮食治疗也需要注意水和非供能营养素的摄入，需要限定盐的摄入（4~6 g/日），适当补充钙剂和维生素D，长期服用二甲双胍者酌情补充维生素B12。就微量元素而言，多元化饮食品种即可满足需求。当然，戒烟限酒也必不可少。
最后，还需注意不同降糖药物在进餐时的应用顺序（图9），根据患者实际生活和工作中的进餐时间调整降糖药物的应用时点，并根据进餐前后血糖变化调整饮食/降糖药量。
图9. 不同降糖药在进餐时的应用顺序
饮食治疗需与运动治疗和降血糖药物相互协调，三者间的关系往往是变一个则会牵连其他。比如，降糖药固定用量，主食量增加或运动量减少，血糖就会升高；而主食量减少却运动量增加，可致血糖降低甚至发生低血糖。糖尿病患者需自己关注饮食量、运动量和降糖药量的平衡，专科医生和护士要教育患者通过自我血糖监测了解和调整这些变量的关系。
老年糖尿病饮食治疗的特殊性
与年轻糖尿病患者相比，老年糖尿病患者的健康状态、营养需求、自理能力等均有所不同。例如，随着年龄增长，人体对能量的需求会逐渐减少，但对蛋白质和微量元素的需求相对增加。此外，老年糖尿病患者调节血糖能力较差，餐后血糖升高更常见且升高幅度较大，导致血糖波动较大。
老年糖尿病患者饮食治疗时热卡的设定一定要个体化，综合考虑增龄、腹围、运动量、伴随的慢性疾病谱、应激状态及药物影响等多种因素。此外，还要充分了解并改变患者存在的可能影响血糖的因素，血糖监测必不可少。老年糖尿病患者一定要积极改变饮食习惯（减少主食量，增加优质蛋白、蔬菜和水果），推荐可接受的食谱和烹调方式，提高依从性。鼓励餐后适当运动，增加有增肌作用的肢体活动，促进自身蛋白质的合成。若鼻饲饮食，可选择低糖、高蛋白质，注意不宜用太多胰酶制剂，有条件可加用蔬菜水果汁。
小结
在我国进入小康社会的大背景下，我们需要改变和适应现代生活的饮食理念和方式。糖尿病患者应根据身高、体重、年龄、性别及每日运动量确定总热量，根据患者糖、脂、嘌呤代谢和血糖水平，选择主要食物种类分配比例，三餐加辅餐，先汤菜后再进主食，减少血糖波动，维持正常体重。此外，还要注意进食量、运动量和降糖药量三者之间的平衡，避免低血糖的发生。需要特别强调的是，自我血糖监测是了解患者血糖变化特点的唯一途径。临床实践中，我们应鼓励患者自我血糖监测，有计划地调整饮食治疗及其他降糖治疗。
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（来源：《国际糖尿病》编辑部）