钟兰兰 王占稳 翻译 赵双平 审校
背景：这项观察性研究旨在显示动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)后，在神经重症监护期间并发症和干预措施对其预后的影响。方法：我们分析了203例颅内破裂动脉瘤的治疗情况，并根据改良的Rankin分级(mRS)对治疗一年后的临床结果进行了分类。我们回顾了神经重症监护病房中典型并发症和干预措施的数据。结果：除“世界神经外科学会联合会”分级(优势比3.86/4.67；p<0.0001/p<0.0001)和年龄(优势比1.06/1.10; p=0.0030 / p<0.0001)外，开颅减压术(优势比21.77/6.17；p<0.0001/p=0.013)、脓毒症(优势比14.67/6.08；p=0.037/0.033)和脑积水(优势比3.71/6.46；p=0.010/0.00095)是一年后不良预后和死亡的显著预测因素。结论：综上所述，去骨瓣减压术、脓毒症和脑积水对动脉瘤性蛛网膜下腔出血后的预后和死亡有显著影响。关键词：颅内动脉瘤，蛛网膜下腔出血，血管疾病，预后，神经重症监护，去骨瓣减压术动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)的预后主要归因于SAH、缺血性脑梗死和动脉瘤再出血的直接作用。除了最初的临床状态外，年龄和动脉瘤大小也被认为是迟发性脑缺血的重要因素。此外，多年来血管内和显微外科动脉瘤治疗专家对介入治疗对预后的影响存在争议。Spetzler等人6年的 “Barrow破裂型动脉瘤试验”的结果证实，后循环动脉瘤使用血管内弹簧圈栓塞治疗优于微血管夹闭术，但两种治疗方法在长期治疗前循环动脉瘤的结果差别不大。合并症和生活方式危险因素似乎也会影响蛛网膜下腔出血的结局，但已发表的结果，特别是关于高血压和吸烟的结果，仍然相互矛盾。最近发表的调查发现吸烟和高血压可作为预测动脉瘤性蛛网膜下腔出血后良好临床结局的指标。SAH后在重症监护病房(ICU)治疗的作用也被认为是影响SAH后结局的重要因素。典型的蛛网膜下腔出血相关并发症如脑积水、肺炎和脓毒症，被检测成为预后的关键决定因素。以维持常温、正常血糖和预防贫血为重点的重症监护策略，以及实施感染控制措施可改善SAH后的预后。在这项观察性研究中，我们调查了重症监护病房蛛网膜下腔出血(SAH)后的并发症和干预措施，并分析了这些并发症和干预措施对一年后临床结局和死亡率的影响。此外，我们还调查了这些因素对肺炎和气管切开术发生的影响。从一个观察性数据库中提取数据并进行分析。该数据库包含2012至2017年间由纽伦堡Paracelsus医科大学神经放射科、神经科、麻醉科和神经外科治疗的203例破裂颅内动脉瘤。动脉瘤的闭塞采用显微手术夹闭或血管内栓塞方法(单圈、联合球囊或支架辅助重建术或使用血管内或囊腔内分流器)。将患者分配到不同的治疗分支是患者标准监护的一部分。患者包括在这项研究中，如果满足以下标准：3. 通过头颅CT或腰椎穿刺证实蛛网膜下腔出血，大多数病例通过数字减影血管造影(DSA)4. 确诊颅内动脉瘤，如果必须立即手术，也可通过CT血管造影确诊。我们当地的机构审查委员会指出，对于这项研究，不需要提交给伦理委员会。该研究是根据1964年赫尔辛基宣言及其后来的修正案中规定的道德标准进行的。患者或其亲属的知情同意至少在初次住院期间或随访期间的电话访谈期间获得，因为在初次住院或随访期间并不总是可以获得书面同意。当地机构审查委员会批准了这一程序，并放弃了患者知情同意，因为数据是完全匿名的。一名患者拒绝参加本研究，因此被排除在我们的队列之外（204个中的1个）。对于我们的分析，可获得203例SAH。结局用改良的Rankin量表(mRS)衡量，在SAH后一年通过电话访谈进行前瞻性评估。我们的方法符合Stienen等人的建议，通过使用mRS、死亡发生率和12个月后的随访时间。根据结局评估，来提高结果的可比性。我们将结果分为不良的临床结果（mRS≥3） 和良好的临床结果（mRS 0-2）来评估重症监护并发症的相关性，并与使用相同二分法的其他研究进行比较。这种结果测量的分离通常用于治疗动脉瘤性SAH的大型随机试验中。此外，我们对结果数据进行了另一种二分法(一年后存活率：mRS 1-5与一年后死亡发生率：mRS=6)，以展示死亡发生与我们分析的一些神经重症监护并发症数据之间的关系的主要影响。为了找出重症监护并发症或干预措施与预后参数的关系，我们收集了在重症监护病房(ICU)住院期间的相关数据。这包括肺炎、脓毒症、脑积水、分流术、尿崩症、气管切开术和减压的发生。采用脑室外引流术(EVD)治疗脑积水5例。在住院期间，如果可能，要么移除EVD，要么选择分流植入术，并在特别注意感染迹象的情况下尽可能早地实施分流术。部分患者在接受重症监护后出现脑积水和分流术后出现的迟发性脑积水和分流术。这几个病例直到蛛网膜下腔出血后一年才被记录下来，如果它们与蛛网膜下腔出血的最初事件有关，则通过电话访谈和进一步的医疗记录进行记录。因全身性脑水肿、脑出血或脑缺血引起颅内压升高者行开颅减压术，这是保守的重症监护治疗不能充分控制的。诊断性影像和临床参数是减压的依据。减压术包括半开颅减压术、双额开颅减压术和后颅窝减压术。气管切开手术的“截止”时间点为14天。考虑到在ICU停留的时间可能更长(因为意识减退、吞咽困难或脱机等原因)，气管切开术是在大约一周后执行的(更倾向于经皮扩张气管切开术)。该患者队列的部分数据从不同方面进行了分析，并在此之前发表。
统计
采用SPSS Version 21软件(SPSS Inc.，Cary，SC)进行描述性统计和二元Logistic回归分析。在二元Logistic回归中最多包含10个自变量(协变量)。每个自变量(协变量)的病例数>15个。每次进行二元回归分析时，说明Nagelkerke R Square、Hosmer和Lemeshow检验值。P值<0.05有统计学意义。
结果
有关基线数据和结果数据的表格先前已发表。所有203例蛛网膜下腔出血患者的基线数据可获得，记录了199到203例患者的预后数据。表1总结了重症监护期间的并发症(肺炎、脓毒症、脑积水、尿崩症)和干预措施(因持续或迟发性脑积水而行分流术、气管切开术、去骨瓣减压术)。我们集体中相当一部分人患有肺炎(43.8%)和脑积水(51.7%)。较少见的并发症为脓毒症(7.9%)和尿崩症(13.8%)。
并发症及干预对一年后预后的影响
预后数据分为“良好预后”和“不良预后”，并且在二进制逻辑作为因变量。作为自变量的基线特征包括性别、年龄和WFNS等级。Nagelkerke R Square值(0.682)和Hosmer和Lemeshow测试(0.855)显示了我们的测试模型在预测不良预后方面的良好质量。年龄(p=0.0030)、WFNS分级(p<0.0001)、败血症(p=0.037)、脑积水(p=0.010)和去骨瓣减压术(p<0.0001)对一年后预后的预测具有统计学意义。去骨瓣减压术(优势比(OR) 21.77)和脓毒症(OR 14.67)对一年后结果的预测有很大影响。对WFNS分级(OR 3.86)和脑积水(OR 3.71)有明显影响。年龄对一年后结果的预测有轻微影响(OR 1.06)。所有其他独立变量都没有达到显著性(表2)。
并发症和干预对1年后死亡发生的影响
使用二元逻辑回归方法，我们调查了SAH一年后死亡的预测因子。我们在现有的mRS数据中对死亡状态进行了二分(mRS 0–5 =“存活”；mRS 6 =“死亡”)。Nagelkerke R平方值为0.589，Hosmer和Lemeshow测试值为0.486。这项分析包括一年后死亡和一年后预后同样重要的预测因子:年龄(p<0.0001)，WFNS分级(p<0.0001)，败血症(p=0.033)，脑积水(p=0.00095)和去骨瓣减压术(p<0.013)显示了一年后死亡预测的统计学意义。但它也揭示了一年后生存率的额外显著预测因素，特别是分流术(p = 0.025)和气管造口术(p=0.0016)。脑积水(OR 6.46)、脓毒症(OR 6.08)、去骨瓣减压术(OR 6.17)和WFNS分级(OR 4.67)对一年后死亡的发生有较强的影响，年龄对死亡的发生有轻度影响(OR 1.10)。通过分流术(OR 0.18)和气管造口术(OR 0.09)，我们揭示了一年后生存率的强预测因子。性别、肺炎和尿崩症没有达到统计学意义(表3)。
并发症及干预对肺炎发生的影响
自变量去骨瓣减压术对重症监护期间肺炎的预测有统计学意义(p=0.0039；OR 4.45)，脑积水(p=0.0028；OR 3.49)，WFNS等级(p=0.00017；OR 2.23)和年龄(p=0.041；OR 1.03)。性别、分流术、败血症和尿崩症没有显示出显著的价值(表4)。对于这一分析，Nagelkerke R平方值为0.522，Hosmer和Lemeshow测试值为0.618。
并发症及干预措施对气管切开术发生的影响
以气管切开术为因变量，以重症监护病房的并发症和干预措施为自变量，进行二元logistic回归分析。Nagelkerke R Square (0.685)和Hosmer和Lemeshow检验(0.817)显示我们的模型在预测气管造口术方面具有良好的价值。显著变量为WFNS分级(p= 0.043)、肺炎(p<0.0001)、脓毒症(p< 0.031)、分流术(p=0.00076)和去骨瓣减压术(p=0.00041)。分流术(OR 12.80)、肺炎(OR 10.02)和去骨瓣减压术(OR 8.28)在预测气管造口方面的相关性最强，其次是败血症(OR 6.09)。WFNS分级对气管造口术预测的影响相对较低(OR 1.82)。性别、年龄、脑积水和尿崩症不是气管造口术的显著预测因素(表5)。
讨论
通过这项研究，我们分析了重症监护病房的并发症和干预措施对SAH发生一年后预后的影响。去骨瓣减压、败血症和脑积水是我们实验群体一年后不良结局和死亡的重要预测因素。气管造口术和分流术与一年后的生存率相关。较高的WFNS分级、脑积水和去骨瓣减压术是肺炎的预测因素。气管造口术与较高的WFNS分级、肺炎、败血症、分流术和去骨瓣减压术有关。
去骨瓣减压术和脓毒症是一年后不良预后和死亡的预测因素
在我们的分析中，去骨瓣减压术(结果OR 21.77；死亡 OR 6.17)和败血症(预后OR 14.67；死亡 OR 6.08)是不良结果的强有力的预测因子。手术去骨瓣减压是一种强烈的侵入性的方法，但也是降低颅内压的有效方法。它涉及严重的风险，如脑积水、外部脑压塞、下沉皮瓣综合征、癫痫发作、脑出血和反常脑疝。遭受SAH本身威胁生命的SAH患者必须另外克服去骨瓣减压术带来的虚弱。Alexander等人指出，大脑中动脉大面积卒中的去骨瓣减压术可大大降低死亡率，但会导致幸存者严重或非常严重的残疾。他们认为去骨瓣减压的益处是值得怀疑的，如果它降低了死亡的频率，但是导致了严重的永久性残疾。这在老年患者中尤其是一个有争议的问题。在所分析的接受减压治疗的SAH亚群体(744名患者中的43名和939名患者中的79名)中，减压患者的良好结果率并不令人信服(25.6 %和26.6 %)，但是根据WFNS的数据，差分级患者的比例非常高(83.7 %和77.2 %) 。在我们的队列研究中，减压患者在一年后有11.9 %的良好结果(42例中有5例；根据WFNS的数据，一个缺失是因为一年后没有mRS数据可用)，贫困等级患者的比例完全相同(83.7 %，43人中有36人)。三分之一的减压患者死亡(42人中15人，1个缺失）。因此，大多数减压患者在严重至非常严重的残疾中存活(81.5 %，27人中的22人)。我们的结果表明去骨瓣减压术强烈预测死亡和不良结局，并支持Alexander等人的担忧。这强调了关于去骨瓣减压术对这些患者是否合理的争论，并提出了治疗专家个体化决策的需要。从颅内压升高至无法控制再到减压治疗的时间可能是影响结果的一个重要因素。去骨瓣减压术的潜在原因(脑肿胀、出血或梗死)似乎与有利结果的发生率无关。在以前的文献中，脓毒症被描述为SAH后预后的重要危险因素。Dasenbrock等人报告说，中心静脉导管相关感染与不良结果的可能性增加有关。Frontera等人也发表了类似的声明:血流感染独立预测3个月时的死亡或严重残疾。Taufique等人总结说，身体生命质量差与老年后败血症和脑积水以及肺炎有关。气管造口术是预测患者一年生存率的关键干预措施(OR 0.09；p=0.0016)，尽管它不是我们队列中一年后生活质量的显著预测因子(p=0.11)。有证据表明，气管造口术对SAH病患者的生存有直接的有益影响。随后通过气管造口术减少了通气时间。Ponfick等人指出，每天机械通气降低了有益结果的概率，脑血管疾病气管切开患者受益于早期住院康复，而与血管性脑损伤的病因无关。严重创伤性脑损伤管理指南指出，气管切开术减少了机械通气天数。然而，它不会改变创伤性脑损伤患者的肺炎率或死亡率。WFNS等级(OR 1.82；p=0.043)，肺炎(OR 10.02p<0.0001)，脓毒症(OR 6.0；p=0.031)，调车程序(OR 12.80；p=0.00076)和去骨瓣减压术(OR 8.28；p=0.00041)是我们队列中气管造口术的显著预测因子。所有这些变量都伴随着需要更长通气时间的因素，因此需要气管造口术。Szeder等人分析了脑出血患者，还发现初始临床状态(格拉斯哥昏迷评分)以及脑积水的影像学表现是气管切开术的所需要的预测因素。另一项关于脑出血患者气管造口术预测因素的研究发现，在脑出血量、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的存在和血肿的神经节位置之后，脑积水是预测气管造口术的关键因素。在我们的集体中，只有慢性脑积水(分流术)亚组与气管造口术相关，但没有脑积水。
SAH后脑积水在一年后预后和死亡预测中的作用
蛛网膜下腔出血后连续脑积水在很大程度上决定了一年后的结果和死亡(预后:OR 3.71；p=0.010；死亡:OR 6.46；p=0.00095)。然而，脑积水亚组——需要分流术的慢性脑积水患者对一年后的结果没有显著影响(p=0.96)，但更有可能存活第一年(OR 0.18，p=0.025 )。如果不通过植入外部脑室引流进行充分治疗，脑积水是一种危及生命的疾病，颅内压升高会导致临床状态受损。连续的意识下降导致并发症，如吸入、肺炎，从而延长机械通气。这些与脑积水相关的因素可能在SAH术后早期决定预后方面起着关键作用。现有文献充分证实了我们关于脑积水对结果的作用的发现。Bene等人调查了分级良好的蛛网膜下腔出血患者预后不良的原因，发现脑积水的存在是格拉斯哥预后评分低于60岁以上因素的重要预测因素。Taufique等人还通过其队列中脑积水的发生率来确定结果。Galea等人提出了一个由3341名SAH患者组成的大队列，他们需要进行脑脊液分流(OR 3.25；95 %置信区间(CI) 2.58–4.09；p<0.001)是年龄增加、WFNS分级、术前再出血和迟发性脑缺血后不良结局的独立预测因子。除了医源性损伤和再出血外，他们还讨论了我们提到的脑积水导致颅内压升高的直接影响。一方面，在我们的队列中需要分流装置的慢性脑积水患者更有可能活过第一年（OR 0.18，p=0.025）。原因可能是伴随脑脊液引流实施的有益病理机制。它们的范围从通过治疗升高的颅内压来改善低级别SAH患者的临床等级，到脑脊液引流可以改善脑氧合和减少迟发性脑缺血的理论(DCI)。问题是，这些积极作用是否能特异性的运用于在慢性脑积水亚组，通过永久性脑脊液引流，从而使患者生存。另一方面，在我们的队列中，慢性脑积水和连续分流术对一年后的生活质量没有显著的积极影响(p=0.96)。关于这一点，现有的文献相当不一致。Wong等人发现慢性脑积水与SAH后生活质量差显著相关。Poon等人用一个6个月的格拉斯哥预后量表评分，以一种更有区别的方式检查了慢性脑积水对神经系统预后的影响。他们发现，在WFNS分级较差的患者中，慢性脑积水与格拉斯哥预后评分较好相关，但在WFNS分级较好的患者中，慢性脑积水与格拉斯哥预后评分较差相关。
肺炎和尿崩症在一年后预后和死亡预测中的作用
在我们的队列中，肺炎(分别为p=0.069，p=0.46)和尿崩症(分别为p=0.19，p=0.11)不是一年后结果或死亡的显著预测因子。这与Wartenberg等人的一份发表论文相一致，该论文分析了580名患者，其结果数据与我们的队列相似。发热、贫血和高血糖与死亡率和不良功能结局相关，但与肺炎和尿崩症无关。然而，有一些发表论文发现肺炎和生活质量降低之间存在显著联系。据我们所知，没有出版论文描述SAH后不良结局和尿崩症之间的显著联系。
WFNS分级和年龄是一年后不良预后和死亡的预测因素
WFNS等级(预后OR 3.86；死亡OR 4.67)和年龄(预后OR 1.06；死亡OR 1.10)是已知的结果预测因子，这已经在之前的几项研究中得到证实。
动脉瘤SAH术后管理和预后测量的标准化
为了最大限度地减少动脉瘤SAH病例的管理种类，标准化管理方案是有用的，因为它们被认为可以改善蛛网膜下腔出血后的患者预后。因此，预后测量、急性SAH处理、早期脑损伤、DCI和一般神经重症监护应该标准化。塔兰等人的系统综述旨在检测SAH后SMPs的影响。因此，纳入了两项随机对照试验和35项观察性研究。值得注意的是，像患者规模较小的单中心病例系列、关键术语的不一致定义和结果报告实践这样的显著局限性阻碍了对6个月死亡率和神经病学结果的荟萃分析，因此SMPs的预期效果无法得到证实。为了克服关于结果测量的不兼容性的系统问题，已经定义了关于结果和终点的共同数据元素。在这些术语中，推荐使用改良的Rankin量表评分，而死亡、格拉斯哥预后量表评分和格拉斯哥预后量表扩展评分被归类为补充。长期结果评估的时间建议为12个月。动脉瘤性SAH术后缺乏关于通气、监测和镇静管理的标准，这些标准也被认为对预后有影响。在问卷调查的帮助下，对德国动脉瘤SAH的重症监护室实践进行了评估，并与现有的指南进行了比较。在这项研究中，动脉瘤SAH后的重症监护病房管理被发现是非常异质性的。这导致了这样的结论，即SAH-管理领域的证据不足。有必要确定SAH术后ICU管理的最佳要求和指南，特别是通气管理、气管切开时机、镇静和颅内压(ICP) /脑代谢监测。
局限
气管切开术和分流术患者一年后更高的生存概率可能是SAH后第一个关键日子生存必要性的简单结果。只有活下来的病人才能进行气管切开或分流手术。关于并发症和干预的部分数据是回顾性收集的。此外，由于数据是在中欧的一个单一中心收集的，我们的结果可能有一个有限的概括范围。与其他医院相比，SAH及其并发症治疗的专业化，以及在治疗方式选择、治疗能力和后勤限制方面存在差异，因此导致对这些观察结果的普遍性的偏倚。需要更强大的前瞻性多中心随机试验来证实我们的结果，这些试验坚持动脉瘤SAH结局测量和管理的标准化。
总结
除了基线特征(WFNS分级和年龄)外，去骨瓣减压术，败血症和脑积水强烈影响SAH一年后的预后和生存率。气管造口术和慢性脑积水在连续分流术方面对一年后的生活质量没有显著影响，但这些患者在SAH术后第一年存活的可能性更大。影响患者临床结果的几个因素不能通过治疗来控制。但是感染、颅内灌注和颅内压的快速和决定性治疗可能影响严重并发症和干预的频率，因此可能导致SAH后更有利的结果。就一年后的结果而言，去骨瓣减压术在SAH的意义似乎值得商榷。
