周末分享：金匮要略释义与方解（22）惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉并治第十二

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金匮要略释义与方解（22）

惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉并治第十二

王东海

【原文】寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。

【注释】寸口者，在论惊悸条中，是专指左寸之心。动者，脉在指下觉如豆粒之滑动，在他部见之，为阴阳不和。阳虚者，则阳为阴郁；阴虚者，则阴为阳郁。郁者，束搏不伸而脉动也；惊者，感自外至，以惊其神，惊则神散而气乱；神为阳，神散气乱，阴往乘之，乃阴郁其阳而脉动也，故动脉见于左寸者，其人害惊也；沉而无力之弱脉，见于左寸，知其心脏气血两虚，心主血液循环，气血少则血液循环有失常度而为悸也。

【原文】师曰:夫脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了，知衄今止。

【注释】脉浮为表热灼荣，动血为衄（衄读作nǜ，鼻出血）。肝藏血，开窍于目，血热则目白睛晕浊，血从衄出而不荣睛而黄也。在衄血之人，医者观其目睛之晕慧而知其衄之止否。

【原文】又曰:从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。

【注释】此言非属伤寒温之衄而自衄者。衄血由脉络而来，在手足太阳与阳明四经，皆络于鼻，由络中之阳盛化热而出也。太阳主开，开者，阳气在外，太阳主外也。阳明主阖，阖者，阳气在内，阳明主内故也。

【原文】衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。

【注释】衄家，素患衄血之人，《内经》谓:“夺血无汗，夺汗无血”，血之与汗，异名同类，衄家血液素涸，虽有当汗之证，不可以药发汗。应当用糜粥日养，以充气血，待其自汗；若以辛温发汗，辛则损气，温则耗液，是虚虚（虚者 用药让其更虚，此为误）也。额上乃太阳与阳明之经交合其间，衄家血液素涸，汗则更夺其液则额上肌肉因之而陷下。血液涸则经脉不荣而紧急。目得血而视，血少则目系干涩而直视，眼胞不能合，血液虚则阳热亢，不得入于阴而不眠也。（眴读作xuàn，双目不能转动）

【原文】病人面无血色，无寒热，脉沉弦者，衄；脉浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。

【注释】面无血色，内外无寒热，当问其病之久暂，若时已久，由渐而来，多属脾胃虚弱、饮食减少所致；若起于暂，则属耗血，但无论上下失血、暴吐、暴下者，脉多浮大而芤。以血为阴，血脱则阴虚不能维阳，则阳偏亢而脉浮大也。若失血既久，或数月，血量虽少而缠绵不止，其脉则沉弦，以沉为病在里，血脱而气亦虚，气血两虚，气滞则脉道不扬而沉也。弦为木脉，肝属木，藏血而主筋，血虚则筋不荣，筋不荣则硬劲而弦也，脉证如此，如上部之脉偏甚者，为衄血；下部脉偏甚者，为下血，若见是证、是脉而心烦咳嗽者，必吐血也。

【原文】大吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。

【注释】吐血、咳血，阴已虚矣，其脉数而有热而阳偏亢，肺金已为热伤，失其肃降而咳逆上气，血随气行，气逆不降则咳吐不止，血愈失则热愈盛而气愈逆，而更不得卧，则阳热偏盛，真阴自亡而死也。

【原文】夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。

【注释】酒性上行，味辛而大热。辛者，金之味，具开破之力，过饮则辛热势作。辛能致脉络破裂，热则致血沸腾，其性上溢，因咳而震动肺胃之络而吐血也。

【原文】亡血不可发其表，汗出则寒慄而振。

【注释】亡血不可发汗，与前衄家不可发汗无异，但前言伤其血液之变证，此以伤其阳气而言。血之与汗，同源异流；血之与气，有如夫妇之道，血去者，气不独留，古人脱血益气，无形而生有形。在阳虚之体，因热而失血，血既失则热随血去而阳气衰微，汗岀则更损其阳，则寒慄而振颤也，师故重复叮咛。

【原文】吐血不止者，柏叶汤主之。

【注释】吐血由热者多，其间亦有由寒者，因阴寒凝滞、血不归经而妄行者。但由热者，吐必多，来时急暴，血色鲜明红艳、或紫黑，面唇有热可征，或口渴脉数；由寒者，吐必少，吐时缓慢，血色清淡，面唇无热，口和脉缓，此言“吐血不止”，由此四字详之，其吐甚少而绵延不止，无一切热征，全属阴寒，故用柏叶汤温散兼涩之品也。

【原文】柏叶汤

柏叶、干姜各三两、艾三把。

上三味，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温三服。

【方解】柏叶名汤者，柏叶味苦性平，叶皆两向，秉金气而燥涩，色青以入肝，味胜于气，能燥血分风湿；干姜辛甘而热，专散阴寒之凝滞；艾叶苦辛，亦能开通阴寒，行血理气，又恐药皆温热，阴寒解而热起，故以马通之辛寒，消瘀而导热下行从小便出一出也。

【原文】心气不足，吐血者，泻心汤主之。

【注释】原按：“心气不足”之“不”字，乃传写之误。

心气足者，心为火脏，由心火盛而逼血妄行，火性炎上，其证口渴舌燥，面赤唇红而脉数而有力，多由表邪入里而外证已解之方也。

【原文】泻心汤

大黄二两、黄连、黄芩各二两。

上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。

【方解】方名泻心者，以心为火脏，泻心即泻火也。《内经言》言：心之合脉也，心主血液循环，心火亢，则血液沸溢，血由火热上炎而出，急用釜底抽薪法，故以大黄大苦大寒，色赤味厚而气香，苦入心，寒泻热，色赤以入血分，气香而走，味厚而泻，其性沉而不浮，其用走而不守，引心热从泻下而出，又恐大黄之性易于下趋，继以黄连之苦寒、中实而坚硬以彻心热于无余，在心热盛，其胸肺因之而亦热，再以黄芩中空而轻虚以清胸肺，三味和合则心脏之热淫廓清，顿服而血止也。

【原文】病人胸满，唇痿，舌青口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。

【注释】病人自觉胸满，似有物内阻，唇痿软不用，乃络中壅塞。舌青者，舌者，心之外候，青者，刚血不荣于舌也；但欲漱水而不欲咽者，热在血中而不觉其热；脉微大来迟，脉络中有壅滞也；腹之外形不满，病人自觉满胀，如此之证，为瘀血内阻也。

【原文】病者如热状，烦满口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。

【注释】如热状，故烦满口干燥而渴，但其脉反无热，当知烦满口干燥而渴，非热也，乃瘀血内阻以致气血不荣，是瘀血也，当下瘀血乃愈。

【原文】下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之；下血，先血后便者，此近血也，赤小豆当归散主之。

【注释】远血者，出血处离肛门远，属太阴寒湿，《内经》谓：结阴者，便血一升，再结者，二升，三结者，三升是也。寒湿凝滞则血泣而不循经道之流行，停留而下也。

【原文】黄土汤

甘草、干地黄、白术、附子（炮）、阿胶、黄芩各三两、灶中黄土半斤。

上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。

【方解】方名黄土者，取土归土位，能暖土燥湿散寒也，盖脾为阴土，籍阳气以健运而成上升之常，或素秉阳虚之体，或过食瓜果酒肉之类而损其脾阳，则脾土自湿而自寒而失其上升之常，寒湿凝滞则血不得循经流行而下注。脾为统血之脏，脾气不升，血自下注，便后而下血也，故以灶中黄土经长期火炼，具火土相生之性，辛温而燥，能调中燥湿，合甘草、白术、炮附，专入中焦，燥湿散寒 暖土以补脾阳而复阴土上升之常，则血有所统而归经。然在人身之中，内脏之体各别而性自不同，脾为柔脏而喜刚药，肝为刚脏而喜柔药，肝藏血，内寄相火，若纯用刚药以温脾而不利肝之喜柔，恐相火炽而血液涸，况血既失而肝阴已虚，肝阳自盛，故以黄芩以清肝阳，阿胶、地黄以养肝阴。

【原文】赤小豆当归散

赤小豆三升(浸，令芽出，曝干)、当归十分。

上二味，杵为散，浆水服方寸匕，日三服。

【方解】赤小豆味甘酸、质滑而性燥，色赤性凉，清血分之热，燥湿解毒，滑能渗利小便，当归养肝活血，为散则清毒热也。

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