千古之谜，用常理难解但有脉络可寻：麻黄升麻汤随想

《伤寒论》357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，吐脓血，泻利不止，为难治。麻黄升麻汤主之”。组方：麻黄二两半，升麻一两一分，当归一两一分，知母、黄芩、葳蕤各十八铢，石膏、白术、干姜、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草各六铢。

此条文历来备受争议，柯韵伯在《伤寒来苏集》中云：“六经方中，有不出于仲景者，合于仲景，则亦仲景而已矣。此方大谬者也…”。丹波元简云：“此条方证不对，注家皆以阴阳错杂之证，回护调停为之途释，而柯氏断言为非仲景真方，可谓中古卓见矣”。

观现今之医，亦有用此方者，但其对方证的把握往往差强人意。由于抓不到仲景的规律，揣度的成分大，把一首特殊的方，作一般视之，或离开仲景用药通则去强解方义，故即便用了此方，也不见得是此方之证。试举一例如下：

李某，男，30岁，1985年1月28日初诊。患者腹痛腹泻，日3～5次，偶带脓血，时发时止年余，均以“肠炎”、“菌痢”处之。予抗菌素及“理中”、“四神”类，始而少效，久服如故。现消瘦神疲，畏寒肢冷，动则大汗蒸蒸，咽干口苦，但喜热饮，食后觉胃中荡水，肠鸣辘辘，时时欲便，里急后重，舌红，无苔，脉沉细数。查乙状结肠纤维镜示：进镜18～25cm处，黏膜里多个浅表溃疡伴充血水肿。肠黏膜粗糙，可见脓性分泌物覆盖。诊断为慢性溃疡性结肠炎(慢性复发型，中度，活动期)。《证因脉治》谓：“此为中医内伤休息痢之症，无外感之邪，非暴发暴痢之症，但因脾胃亏损渐成积痢，或发或止，终年不愈”。此当属之。为湿热积滞而致邪留，因其虚实夹杂，治当清温兼施，补泻并用，升清通下并举，麻黄升麻汤加减主之：麻黄6克，升麻12克，黄芩12克，当归12克，白芍30克，炙甘草20克，玉竹20克，知母10克，茯苓30克，炒白术20克，桂枝10克，干姜10克，滑石60克，太子参30克，天冬12克。3剂，水煎服，日1剂。

二诊：腹痛减，欲饮水，舌脉如故，此为阳渐复，气化得助之兆。予原方5剂。

三诊：腹无所苦，大便成形，偶带白黏物，舌红苔薄白，此为阳复湿去热清，阴精得充之征。去滑石加山药20克，再进10剂。月后来诊，面润体丰，二便调。结肠镜复查示黏膜未见溃疡，分泌物较多。2年后随访无复发。

原按：泻痢间作，久治乏效，气阴大伤，邪陷湿滞化热，腐肠化脓耗血为主要病机。方取麻黄、升麻升清举陷以宣上焦，太子参、白术、干姜、炙甘草宗理中，温脾散湿而启中焦枢机之升降；茯苓、桂枝、白术、甘草温药化饮伍滑石兼寓六一散渗利下焦；黄芩、知母、滑石渗湿清热而不伤阴，如是则湿热分消；当归、白芍、天冬、玉竹、太子参益气养阴，本虚可调，共成宣三焦、充精气、健脾胃、生化不息之法。

我们认为，此例值得商榷之处甚显：

1.麻黄升麻汤乃厥阴病上热下寒之厥证，属急性病范畴，而此例仅为慢性溃疡性结肠炎又非急危阶段，厥证并不明显(畏寒肢冷、喜热饮，厥证怎不明显)。正如作者引用朱丹溪《证因脉治》所说：此为内伤休息病之症，“无外感之邪，非暴发暴利之症，但脾胃亏损，渐成积痢，或发或止，终年不愈”。所以此案断非此证，用麻黄升麻汤则有捕风捉影之嫌。

2.此案按语谓：“方取麻黄、升麻升清举陷以宣上焦”。此案关上焦什事？论中原文本有“喉咽不利，唾脓血”之证，但本证却无咽喉之证，即使是原方证，也非上焦表邪，故无需宣发。

3.升麻升清阳作用，实为后世之臆说，仲景断无此意。更何况此方仲景以麻黄升麻为名，全方用量最重，断非引经之药。

麻黄升麻汤看似是千古之迷，就如同其他《伤寒论》难解之方一样，用常理去解是终难得出结论的。本方疑点虽多，以仲景的用药常规观之，虽不能全面解释，但还是有脉络可寻的。黄师【小编注：黄师指黄士沛老师，下同】认为此方实含升麻鳖甲汤、白虎汤、理中汤、黄芩汤之意。

仔细分析此证，与现代医学危重病阶段，多器官功能障碍综合征(MODS)的表现甚为相似，现探讨如下：

1、“咽喉不利，唾脓血”。

咽喉不利，唾脓血”其实是全身炎症反应的症状，当然还极有可能伴有寒战、高热等表现。厥阴为寒热虚实错杂之证。此方证以热邪壅盛之咽喉不利、唾脓血为基础。

本方以升麻为名，且重用之(一两一分)，便是针对咽喉不利、唾脓血的。仲景用升麻仅有两方，一为麻黄升麻汤，一为升麻鳖甲汤。后者出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒脉证并治篇》：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛唾脓血…”。方用升麻为主(二两)配当归、鳖甲、甘草、蜀椒、雄黄。阴毒去蜀椒、雄黄。麻黄升麻汤证及阴毒、阳毒，三证均以升麻为主，可知升麻为解毒之品，能利咽喉。1894年前后，粤港发生严重的鼠疫，易巨荪为首的广东伤寒四大金刚，以升麻鳖甲汤治疗鼠疫取得极好的效果，一直传为佳话。

《神农本草经》载，升麻“解百毒，辟温疫、瘴邪、蛊毒”。方中重用的升麻很可能通过对失控的炎症因子进行调节，从而逆转全身炎症反应的进一步发展。这里提到“唾脓血”，而在全身炎症反应综合征(SIRS)以及休克的阶段，微循环淤血、缺氧是很容易伴发弥漫性血管内凝血(DIC)的。升麻鳖甲汤、麻黄升麻汤均配以当归，以活血化瘀，则可改善血管舒缩功能以及血流速度，从而预防和控制DIC的发生、发展。方中以天冬、玉竹之润以制燥而利咽喉，与当归寒温互参。

2、“泻利不止”。

“泻利不止”不是一般之下利，是“不止”，来势之急可知。本因热邪致利，不止则伤阴损阳，势所必然。在危重病阶段，肠源性细菌、内毒素异位，胃肠功能紊乱，水电解质平衡失调。出现寒热错杂的泻利，也是很常见的。观仲景方如半夏泻心汤、干姜黄连黄芩人参汤均是治泻利以寒热互用之例。本方以黄芩汤(黄芩、芍药)合理中汤(干姜、炙甘草、白术)寒热互用，标本兼顾，以针对不止之泻利，在情在理。

3、“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至”。

此组证候，是本方证之焦点，是一种感染性休克的表现。感染性休克早期多是一种高排低阻型的休克，由于皮肤血管的扩张，多表现为暖休克，太阳、阳明病篇的白虎汤及白虎加人参汤证，汗出、身热、大渴是这一时期的症状。由于血管扩张，故有阳明脉大，白虎加人参汤的脉洪大，白虎汤的脉滑。335条：“伤寒一二日至四五日，厥必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤赤烂”。350条：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。热深厥亦深的白虎汤证则是血管收缩，有效循环不足的低排高阻的冷休克阶段。此时若血管进一步强烈收缩，有效循环不足，便出现了麻黄升麻汤脉不至的情况。

杨麦青在《伤寒论现代临床研究》中提出：白虎汤就如同西医补液支持，他治疗高热时，多以冬眠合剂配合白虎汤使用。这和张锡纯阿司匹林加石膏汤的用意基本是一致的，都是在西药退热的同时，以白虎汤清热养气阴。这与黄师的见解相合：“白虎汤不治‘大热’，是以养阴为主的方”。

全方以麻黄为主，重用二两，以桂枝制之。仿“还魂汤”之意。还魂汤载于《金匮要略》杂疗方，以麻、杏、甘三药，主“救卒死，客忤死”。《千金》用桂心二两，即麻黄汤。《千金》云：“此方主卒忤，鬼击飞屍，诸奄忽气绝复觉，或已无脉…”。《伤寒论》281条：“少阴病，脉微细，但欲寐也”。301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。结合本方证观之“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至”，应同类此，故用麻黄为主，振奋沉阳以救厥。程门雪认为本方之厥“不用附子者，防唾脓血之上热耳”。恐怕不能如此观之，是麻黄与附子之救厥，各有所用而已。四逆汤类方之厥，乃是寒厥、脏厥，故用附子。若真为防唾脓血的话，麻桂同样不利于喉咽，所谓“桂枝下咽，阳盛则毙”。此方麻黄为主，配合白虎寒温互参，是针对热厥过渡至寒厥的一个法门。

诚然，此方还有很多值得争议之处，如凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也；麻桂下咽阳盛则毙；脉沉迟不可与白虎汤；下利不止、洞泄，不宜芍药、黄芩等都是常理。不过此证寒热错杂非常理可解释。

仲景书中称“难治”者多不载方，载方者仅四条：一为本方证；一为377条之四逆汤证；一为《金匮要略·黄疸》之硝石矾石散；一为178条“脉结代”之炙甘草汤。均为重症，可能有掷以孤注、背水一战之意。还有就是此证寒热错杂，虚实互见，认证颇难把握之谓。

此方虽看似繁杂，却顾及了MODS的各个发病环节，如SIRS、休克、胃肠功能紊乱，甚至其后出现的弥散性血管内凝血(DIC)等危重症阶段可能出现的各种情况。重用麻黄、升麻、当归解决主要矛盾，其他各药均用量奇轻，只为照顾副证，其意甚明。

本方之服法亦与他方不同。方后云：“分温三服，相去如炊三斗米顷令尽”。即在短时内服完三服药，使药力持续，是治急性病的服药方法，因此此证不是如上所举李某案之类的慢性疾患。

可见，经方是千百年临床实践的总结，不能以理喻之者，可以存疑，不要轻率弃之，更不要强解之。证之临床，本方仍有可遇见的机会，本方仍能救厥。柯氏等断言非仲景方，似嫌孟浪。所以，著名中医学家程门雪先生也发出慨叹道：“前谓此方之误甚明，今觉不然…柯氏未之思，遽下断语，不当也。乙酉读此条，得其解，…学无止境，勿遽自以为是也，观此可证”。

4、典型病例

例1：吴棹仙麻黄升麻汤医案一则。

1939年，时值抗日战争，余居渝。一军人转战沙场，备受风雨寒热，一病而唾脓血，西医误用凉药，以至大下不已，滴水不饮，命在旦夕，余诊之，手足厥冷而胸中灼热，两手寸脉沉缓不现，下部趺阳、少阴脉不至，舌红赤。因思仲景有云：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”。正与此证一一吻合。盖外感风寒，内伏积热，医反下之，以至表邪内陷，中气大伤，胸中积热依旧，津气虚而胁迫血热上行也。因投仲景原方：麻黄四钱，升麻四钱，当归三钱，茯苓、白术、白芍、天冬、石膏、干姜、桂枝、甘草各一钱，黄芩、知母、葳蕤各三钱。上药十四味，按法先煎麻黄，去浮沬，内诸药同煎，分温三服，一剂而病除，重返前线，凯旋而来，专程谒于渝之医庐，谈当时病笃，为余所救，九死一生，不胜感激之至云。此证余五十余年仅见一例耳。

例2：陈逊斋麻黄升麻汤医案一则。

李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二次。头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数。口渴需水，小便少。两足少阴脉似有似无。

诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤，皆不愜意。复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥。又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父，病人曾出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？曰：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。

余曰：得之矣，此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热盛，故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各证仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱。水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。

本方组成，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗；有苓、术、干姜化水，利小便，所以止利；用当归助其行血通脉；用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液；用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛脓血，用天冬以清利痰脓。明日，即可照服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘，不如勿用，经方以不加减为贵也。后果愈。

按：以上两案皆为寒热错杂的急重之证，既有咽喉不利、唾脓血，又有下利、肢厥、脉不至，如吴棹仙所说：“正与此证一一吻合”。故此方虽因其不可理喻而引起多方争议，实一起沉病、疗顽疾的良方。此方虽怪，但此证临床并非不可见。今年初黄师遇到一例小儿急性传染性单核细胞增多症，高热肢厥，咽峡炎，腹泻。方证极似麻黄升麻汤，可惜此患儿住市儿童医院病房，黄师不便参与治疗。