腘窝囊肿的诊断及治疗进展（一）
腘窝囊肿作为一种常见的膝关节疾病，已经被很多医生所熟知，最早是在1840年由Adams医生提出，在1877年，由Baker医生详细描述了这一疾病，所以，我们通常认为的腘窝囊肿，又叫Baker囊肿。是由于原发或继发性因素，使关节腔内压力增高，关节液经后关节囊的薄弱区—腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱滑囊（GSB）膨出，形成囊肿。在成年患者中，腘窝囊肿的形成大多是由于膝关节损伤、感染性因素或是膝关节退行性变，故又叫继发性腘窝囊肿，并且经大量研究证实，这种囊肿大多是与关节腔相通的；在儿童或青少年患者中，腘窝囊肿多由腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱滑囊直接形成，并不与关节腔相通（除外因关节损伤或关节感染而致的腘窝囊肿）。
流行病学 病理机制
流行病学
腘窝囊肿常见于35～75岁人群，常伴有膝关节炎性疾病，如：类风湿性关节炎，骨性关节炎；膝关节的损伤；或关节的过度疲劳等。当腘窝囊肿未引起症状时，患者常常是在体检或行影像学检查时发现。在儿童中，腘窝囊肿在4～7岁人群中更为常见。
病理机制
目前研究发现，股四头肌内侧头与半膜肌滑囊与关节腔之间存在着一个长4～24mm的水平裂隙样结构，该结构在幼儿时期并不明显，但随着年龄增加，裂隙逐渐增长。当关节腔内的压力异常增高时，关节液会自此裂隙流出，使滑囊膨大。而这种裂隙存在着一种类似于单向流通的机制，保证了关节液进入囊内的单向流通，而难以由囊内反流入关节腔。正是这种机制存在，使得腘窝囊肿随疾病进展不断增大，而很少会自然消失。尤其是对于成年人继发性腘窝囊肿。而在Kongmalai等的研究中发现，腘窝囊肿的囊壁在组织学上是一些增厚的玻璃样变性组织，不包含任何可分泌滑液的滑膜细胞，他们认为囊壁只是一个储存囊液的容器，而不能产生滑液。进一步验证了腘窝囊肿的成因更倾向于物理性因素，而并非自我分泌形成。对于引起关节液增多，关节腔压力升高的原因，以下两项较大数据的研究中，Cho等研究110例腘窝囊肿患者存在以下几种关节内病变：内侧半月板损伤（60％），关节退行性变（40％），滑膜炎及滑膜增生（23％），髌骨软化症（5％），滑膜皱襞综合征（4％），关节游离体（1％）。Saylik等研究103例中，内侧半月板损伤73．6％，外侧半月板损伤19．4％，股骨内侧髁软骨损伤66．9％，髌骨软骨损伤43．5％，增生皱襞51．4％，关节积液58．3％，前交叉韧带损伤8．7％。腘窝囊肿的发生与关节内疾病关系密切，尤其是半月板损伤和关节软骨退变。
辅助检查
膝关节X线片检查：最为简单易行，但往往只能观察到一些腘窝囊肿的伴发病变，如：膝关节游离体、膝关节退行性变，或一些囊内的颗粒性沉积物。在过去辅助检查措施欠发达的时期，还会附加关节造影以诊断，造影剂多为碘剂。关节腔内注射碘剂后，不仅可以显示关节腔与囊肿的交通口，进一步印证关节腔与囊肿是相通的；还更加直观的显示囊肿的大小，位置，并指导手术方式的选择。若出现碘剂泄露，可诊断囊肿破裂。但关节造影作为有创检查，并且有泄露的风险，同时，注射造影剂时会致使关节腔内压力进一步增大，很可能会加重病情或刺激周围组织引起新的症状。
超声检查：超声对于诊断囊性疾病有着独到的优势，简单方便、经济、非侵入性并且无辐射，更易于被患者接受。超声下可以清楚的评估囊肿的大小、分隔、囊内是否有游离体等，并以此将腘窝囊肿分为3型：（1）单纯囊肿型。（2）分叶囊肿型。（3）囊液浑浊型。超声还可以清晰辨别囊肿与周围肌肉、神经和血管等组织的关系，可用于腘血管瘤及神经节囊肿的鉴别诊断。是目前用来诊断腘窝囊肿的常用检查。但随着对腘窝囊肿病因的研究逐渐加深，发现腘窝囊肿常常伴有关节内病变，而超声对于诊断关节内病变的作用十分有限。故单纯通过超声检查，可能会遗漏对关节内病变的诊断，从而影响治疗效果。MRI检查：是目前公认的诊断膝关节肿物，评估膝关节病变的金标准。通常情况下，腘窝囊肿在膝关节MRI中，T1加权为均匀低信号，T2加权呈均匀高信号，并且可以观察到与关节腔的交通口，呈“鸟嘴样”。MRI对软组织分辨率高，能多方位、多参数成像，对软骨、滑膜、半月板及韧带显示良好。不仅能准确显示囊肿，了解囊肿开口与关节腔及周围结构的关系，还能观察到其他影像学方法不能显示的关节内并存的病变，如：半月板撕裂、软骨损伤、韧带损伤情况等，对于指导手术方案和评估预后有重要意义。当腘窝囊肿发生破裂或渗漏时，在MRI上可以观察到周围软组织的水肿高信号。
诊断 鉴别诊断
结合患者的病史，体征及辅助检查，腘窝囊肿大多都可以明确诊断。患者一般病史较长，有过劳史或外伤史。症状会随活动量的逐渐增加而加重。超声及MRI检查可明确观察到囊肿存在。
需要鉴别诊断的有：腱鞘囊肿、腘动脉瘤、半月板囊肿、神经源性肿瘤、腘窝脓肿、腘静脉血栓形成、假性血栓性静脉炎综合症、腘窝肿瘤、腘窝淋巴结肿大、色素沉着容貌结节性滑膜炎等。也有文献报道全膝关节置换术或膝关节单髁置换术后由于骨质溶解或内植物磨损可致囊肿形成。
来源
中国骨伤2019年2月第32卷第2期
未完待续