文献速递 | 内镜联合药物治疗放射性胃炎并发难治性出血一例
《中华消化内镜杂志》
2019年3月第36卷第3期
内镜联合药物治疗放射性胃炎并发难治性出血一例
戴娟、庄耘、丁炎波、马亮、陈建平
(常州市第一人民医院消化内科 213003)
摘要：
放射性胃炎并发难治性出血是肿瘤放疗后的并发症，但关于其治疗方法的报道和研究相对较少。本文描述了1例肝癌切除术后、放射治疗引起的放射性胃炎并发难治性出血采用氩离子凝固技术联合聚桂醇硬化治疗的过程及体会。
关键词：
胃炎；放射性；门脉高压性胃病；上消化道出血
基金项目：
国家自然科学基金青年项目（81700500）；
常州市科技局应用基础研究（CJ20160031）
文献编号：
DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2019.03.014
患者男，32岁，2016年10月确诊为乙肝后肝硬化合并图1胃窦黏膜较多鲜血附着，弥漫性糜烂、渗血图2胃窦黏膜予氩离子凝固术聚桂醇治疗后无活动性出血图3胃窦前壁偏大弯侧浅表溃疡形成，小弯侧、前壁少许渗血，再次予氩离子凝固术烧灼后无出血巨块型肝癌，并行“左半肝全切术”，术后分别于2016年11月、2017年6月和2017年11月行肝动脉栓塞化疗治疗3次，2017年12月因肝癌复发行伽马刀局部放射治疗14ｄ，放射剂量为45Gy，术后口服“依维莫司”联合“卡培他滨”化疗维持治疗。入院前2ｄ出现间断解黑便，门诊查血红蛋白81g/L，遂于2018年4月11日收住入院。查体：体温38.2℃，脉搏86次/min，呼吸18次/min，血压115/76mmHg（1mmHg＝0.133kPa），贫血貌，腹软，无压痛，肠鸣音亢进。血常规：白细胞1.69×109/Ｌ，红细胞1.83×1012/Ｌ，血红蛋白55g/L，血小板59×109/Ｌ，肝功能：总蛋白43.6g/L，白蛋白23.7g/L，凝血功能：凝血酶原时间（ＰＴ）13.1ｓ，活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）29.2ｓ。甲胎蛋白（ＡＦＰ）1210ｎｇ/mL。胸腹部ＣＴ（平扫＋增强）示：肝癌术后改变，肝左叶内多发高密度影，两肺多发转移瘤，腹腔、腹膜后多发小淋巴结，肝硬化，脾肿大，盆腔积液。予禁食、抑酸、保护黏膜等治疗，血红蛋白进行性下降，考虑活动性出血。4月13日行胃镜检查（图1）：食管胃底无明显静脉曲张，胃窦偏后壁见较多鲜血附着，冲洗后见黏膜大片糜烂、弥漫渗血，予去甲肾上腺素及冰盐水胃内冲洗，置入胃管1根，加用生长抑素降低门脉压，仍间断解黑便。4月17日再次行胃镜检查（图2）：胃窦黏膜仍见弥漫渗血，予聚桂醇黏膜下多点注射共10mL，并予氩离子凝固术（APC）烧灼残余病灶。黑便量较前减少。5月3日再次复查胃镜（图3）：胃窦大弯侧可见大片不规则溃疡，小弯及前壁见少许渗血，分别予APC烧灼，冲洗后创面无渗血。继续上述药物治疗后患者消化道出血停止，恢复进食后粪便转黄，监测血红蛋白逐渐上升至105g/L，病情平稳出院。结合放射治疗史及胃镜下黏膜特征，诊断放射性胃炎伴出血。6月12日外院复查胃镜示胃窦溃疡愈合期改变。
讨论
近年来，局部靶向放射治疗在肝癌、胰腺癌及胆道肿瘤等上腹部恶性肿瘤的治疗过程中得到了广泛应用，而胃肠道作为相邻器官也会受到一定剂量的辐射。研究报道，胃黏膜属于放射敏感组织，其放射耐受剂量为45Gy，超过55Gy放射剂量时，就可能并发放射性胃炎，临床表现为腹痛、腹胀、纳差、恶心、呕吐，严重者可引起消化道出血，消化道出血多发生在放射治疗结束后2～3个月[1-5]。胃镜下典型表现为毛细血管扩张、黏膜水肿、弥漫的黏膜红斑、浅表或深溃疡及瘢痕形成等。本患者既往有乙肝后肝硬化、肝癌手术史，此次以消化道出血为主要临床症状，初拟诊食管胃底静脉曲张破裂出血，入院予降低门脉压、制酸、止血及输血等治疗，效果欠佳。因入院时未提供放射治疗史，初次胃镜排除食管胃底静脉曲张，初步考虑为门脉高压性胃病导致出血，但继续予降低门脉压等治疗后仍有活动性出血。详细追问病史，4个月前曾于外院行伽马刀局部放射治疗，再次胃镜检查示病变局限于胃窦黏膜，且以弥漫性渗血为主，而门脉高压性胃病主要表现为充血、水肿，部位主要集中在胃底、胃体。结合患者放射治疗病史，内镜下表现以发生在放疗辐射区域（胃窦）渗血为主，，故最终确诊为放射性胃炎。按照美国肿瘤放射治疗协作组（ＲＴＯＧ）标准进行诊断，采用常用药物毒性标准（CTC3.0）对放射性损伤进行分级，本例放射性胃炎属于出血性胃炎，CTC分级为3级。目前放射性胃炎无统一诊断标准，需依靠病史、临床表现及内镜下表现综合判断，因此对腹部接受过放射治疗且治疗效果不理想的难治性出血，应尽早考虑放射性胃炎并发出血的可能。该病常规药物、输血治疗往往不能有效控制出血，目前成功治疗方法也仅局限于个案报道。当前主要治疗方案为：（1）糖皮质激素：Ｚｈａｎｇ和Ｙｕｎ等[4-5]报道了口服泼尼松龙成功治疗放射性胃炎出血的病例，但急性期应用激素有加重出血的风险。另外，张颖等[6]报道在急性期予激素联合高压氧治疗可有效控制出血，同时可减少激素剂量。他们认为高压氧能够提高氧分压，改善胃黏膜微循环，促进溃疡愈合，但仍需更多的循证依据证实。（2）外科手术：由于放射性损伤严重的胃切除是很困难的，且手术创伤大、死亡率高、患者耐受性差，因此不推荐为首选。（3）内镜下治疗：内镜下止血包括局部注射或喷洒止血药物、APC止血及硬化治疗等。Ｓｈｕｋｕｗａ、Ｗａｄａ和Ｔｊａｎｄｒａ等[1，7-8]报道了采用APC成功治疗放射性胃炎出血的案例，但需多次反复APC止血。本例患者开始予内镜下喷洒冰盐水加肾上腺素止血，效果差。第2次行内镜下APC多点烧灼效果仍欠佳，遂予小剂量多点聚桂醇注射治疗，止血效果明显，监测血红蛋白稳定上升。第3次内镜复查见硬化部位溃疡形成，少量渗血部位再次APC灼烧。1个月后外院复查胃镜溃疡愈合良好。
综上所述，准确诊断、及时有效通过内镜下综合治疗控制放射性胃炎并发出血是治疗的关键，较以往报道的单纯APC治疗方案，本案例采用聚桂醇硬化联合APC治疗，达到快速、有效的止血效果，减少后期APC治疗次数及范围，缩短了胃黏膜修复时间，最终患者较快好转。
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