O药二线治疗小细胞肺癌不敌化疗，免疫治疗到底适合谁？
CheckMate 331是一项大型的III期临床研究，对比纳武利尤单抗（O药）与化疗二线治疗小细胞肺癌的疗效。
研究结果显示纳武利尤单抗无论客观缓解率、中位无进展生存期以及中位总生存期都没能优于化疗。
但是纳武利尤单抗的中位持续缓解时间则大幅超越化疗，这提示有小部分患者可从纳武利尤单抗获益，那么这些患者会是谁呢？
CheckMate 331研究纳入 569例局限期或广泛期小细胞肺癌患者，这些患者均系一线含铂化疗后复发或疾病进展。
入组患者随机1：1分别接受纳武利尤单抗（284例）或化疗（285例），化疗方案为拓扑替康或氨柔比星。患者以铂类敏感性，即含铂化疗后疾病进展时间是否大于90天，以及是否有脑转移进行分层。
研究主要结果如下：
纳武利尤单抗剂量为240 mg 每2周静脉滴注一次
纳武利尤单抗组治疗相关不良反应发生率显著低于化疗组，纳武利尤单抗组有2例治疗相关死亡，化疗组有3例。
CheckMate 331研究中纳武利尤单抗组的中位总生存期虽然短于化疗组，但是在12个月后纳武利尤单抗组的总生存曲线反而高于化疗组，提示小部分患者接受纳武利尤单抗治疗有长期获益。
灰色曲线为化疗组，蓝色曲线为纳武利尤单抗组，可见12个月后蓝色曲线转为在灰色曲线上方，说明纳武利尤单抗组在12个月后有更多患者存活。
中位持续缓解时间纳武利尤单抗组为8.3个月，远超过化疗组的4.5个月，就是说患者接受纳武单抗治疗，如果达到客观缓解，即肿瘤缩小超过30%，那么患者的疾病缓解时间将超过化疗。
但是研究中单药纳武利尤单抗的客观缓解率并不高，只有14%，而且大部分患者疾病迅速进展，所以纳武利尤单抗组的中位无进展生存期只有1.4个月，基本是第一剂纳武利尤单抗后就疾病进展。
而化疗组虽然客观缓解率也不高，只有16%，但有更多的患者疾病稳定，中位无进展生存期达到3.8个月。
分层分析显示，铂类难治的患者，即一线含铂化疗后90天内疾病进展的患者，接受纳武利尤单抗的中位总生存期优于化疗（7个月VS. 5.7个月）。
铂类难治的患者通常预后较差，这些患者接受纳武利尤单抗治疗，相对化疗死亡风险降低了29%。
铂类难治患者生存曲线，蓝色曲线为纳武利尤单抗组，灰色曲线为化疗组。
多个临床研究结果显示小细胞肺癌患者如果不加筛选接受单药免疫治疗，大多数患者都无法获益，因此急需可靠的标记物预测小细胞肺癌免疫治疗疗效。
这些标记物可能是PD-L1，也可能是TMB（肿瘤突变负荷），也可能是其他，但当下都没有充分的证据。
目前唯一在大型研究中疗效超越化疗的小细胞肺癌免疫治疗方案是阿特珠单抗联合化疗，但总生存期获益也只有区区2个月，这依然说明缺乏有效的标记物筛选患者，只不过联合化疗可以使免疫治疗无效的患者不至于疾病快速进展，是折中的办法。
结合免疫治疗昂贵的费用，小细胞肺癌免疫治疗还是要慎重考虑各种因素。
参考资料：
M Reck et al. LBA5 Efficacy and safety of nivolumab (nivo) monotherapy versus chemotherapy (chemo) in recurrent small cell lung cancer (SCLC): Results from CheckMate 331. Annals of Oncology, Volume 29, Issue suppl_10, 1 December 2018, mdy511.004.
https://doi.org/10.1093/annonc/mdy511.004