临床上遇到失眠病人，你能想到哪些方剂或方法呢？
中医书友会第861期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/宋柏杉
编辑/王超 ⊙ 校对/小熊
I导读：“以后大家在临床上类似的证型，可以直接应用，因为我讲的每张方子在临床上具有广泛性、适用性，我不希望我给大家讲的东西，不只是听得花红热脑，最后什么收获也没有，这就违背了我的初衷了。”宋老师讲了哪些直接可以用的东西呢？读完此文，你对失眠绝对会有新的，更全面的认识！
失眠的中医治疗
在正式开讲之前，我想提一个问题，让大家思考一下，我们今天讲的议题是失眠。假如你在临床上遇到一个失眠为主诉的病人，你能想到哪些方剂或方法呢？
失眠啊，是由各种原因引起的入睡困难或者易醒、或者睡眠轻浅、或者自觉睡眠障碍，导致患者精神恍惚，注意力下降，严重影响患者学习、生活和工作。那么从西医的角度讲，睡眠障碍包括原发性失眠、心理、生理性失眠、倒班综合症、呼吸暂停性综合症；继发性失眠包括甲亢、糖尿病、脑中风、脑中风引起的睡眠障碍，以及抑郁症，强迫症、焦虑症、精神分裂症、恐怖症、躁狂发作等睡眠障碍性疾病。大家应该跟着我的思路，我不仅仅教大家几个方子治疗什么，我更主要的是想教大家几个方法。
西医学治疗上主要依靠苯巴比妥类、苯二氮卓类以及抗精神类药物来治疗。这些药物治疗有一个缺陷，毒副反应比较大，具有依赖性、成瘾性、后遗效应、肝肾毒性，长期服用呢，会导致患者记忆力下降，精神恍惚、反应迟钝。而我们用中医中药辨证施治，临床疗效可靠，远期治疗效果比较好，不具有成瘾性，能够明显提高患者生活质量。
临床上引起失眠原因很多，有的老师曾经做过统计，把秦汉以来应用于治疗失眠相关的方剂，做过系统的总结，达三百余首，工作量之大，付出之辛苦，确实令吾辈钦佩。但是这三百多首方剂，能穷尽失眠的原因吗？能够完全治疗好临床所见的失眠症状吗？答案当然是否定的。
我常和我周边的同学们讲，一个人腿折了能睡着觉吗？当然不能；一个人哮喘发作能睡着吗？当然不能。我们要针对失眠的原因进行治疗。失眠只不过是临床的一个症状而已。经过我多年的临床啊！发现引发失眠的原因远远多于这三百多个，甚至可以说是成千上万，那么也就是说我们要用千百个方子来对付一个症状吗？这是我们必须要解决的一个问题。
遇到失眠患者，要如何下手呢？因此，有必要对失眠发生的原因、发生的病理、机理做一个系统的总结。那么这就需要一个方法论的问题。
在这里我说点题外话，每年都有大批的中医药院校的毕业生，经过多年的临床，反倒去输液了，在开西药了，为什么呢？因为西医只要能看懂化验单，再能看懂点药品的说明书就可以了。我的同学就有相当一部分人中转西了。当然也有少部分人西学中，但是少的可怜。
闲言少叙。我们中医认为失眠与哪些脏腑关系更为密切更为直接呢？
首先心主神志，心主神明，心为五脏六腑之大主。可见睡眠与心的功能较为密切。第二，肝藏魂，胆主决断，如果肝血不足，或肝经出了问题，导致魂不能潜敛，也会引起睡眠障碍。脑为元神之腑，如果脑髓不足，髓海不充，可会导致人睡眠轻浅。《内经》曰：“胃不和则卧不安”，可见失眠与心脑肝胆胃关系最为密切。
下面谈下人体睡眠的生理。人体气血运行是这样的，气血昼行人体25周，夜行人体25周，一昼一夜，行人体50周，如图：
人体的气血就是这样的，象一个波浪线一样，白天在上面循行，但呈螺旋状，一周一周的走，走25周，然后入到一个平线，下面是夜间，阳气入了阴，人就开始睡眠了，阳气出了阴，人就开始醒了。
人体体阴而用阳，也就是人的机体部分分为器，人体功能的部分为气，也就是人体的气的功能活动，精神、意识、思维状态要靠气来推动才能够实现。那么气是如何运行的呢？
大家仔细看那个图，我简略地画了一个气血循行的图和人醒和寐的关系图。阳气入于阴则寐，阳气出于阴则寤，这样一来失眠的病机就非常简单了。第一我们先看阳气的多少；第二看阴液的充足与否；第三看阳气入阴的结合点是否合适，这三个点，就能够决定人的睡眠正常与否，这样一来，我们就能知道人体睡眠的生理是这个样子。那我们推导一下失眠的病理是什么样的？
我们首先在头脑里建立一个睡眠的摸型，我们在遣方用药就有的放矢了。下面我们再详细分析一下失眠的病理，首先如果是同为阳气太多导致气的运行过了入阴的结合点，这个时候引起的失眠我们用什么方子呢？这种情况我们可以选用比如三黄泻心汤、白虎头、黄连解毒汤、栀子豉汤可不可以？至于具体使用哪一个方子，就要看大家的喜好和用药习惯了。
第二种情况：如果阳气不足，不能把人体的气血推进到入阴的结合点，这样引起的失眠（睡眠困难）如何治疗呢？我们能想到的比如回阴升阳汤、桂枝甘草汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤、桂枝加桂汤、桂枝甘草干姜汤等等，大家根据个人的用药习惯，随便选一个，只要大方向不错，就会有效的。
也许有的人疑问，老师为什么用干姜桂枝能治疗失眠呢？我在这里做一个简单的解答，在五脏配属五行的关系中，心属于火，心阳不足，导致心脏失养，心主神志功能受到影响而致失眠。这样的失眠在临床上非常多见，在临床这属于一个非常重要的原因。大家不要总是想到安神定志，那样思维是狭隘的，不是一个中医家应该有的思维，任何一个中医家就是一个战略家，应该学会运筹帷幄，决胜千里。
下一个失眠的证型是真阴不足，不能潜敛阳气，这种失眠临床上遇到该如何处理？这种情况，我们能想到的，黄连阿胶鸡子黄汤、封髓丹、潜阳封髓丹、天王补心丹，天麻勾藤饮等等，大家可酌情选用，可根据临床出现的兼夹症，选用合适的，临床疗效一定会可靠的。
下一种失眠的状态是阳气入阴的结合点出了问题，也就是心为阳，肾为阴，心肾即阴和阳结合的点出了问题，该怎么处理？我们临床经常选用的有交泰丸，桂枝地黄汤，我个人更倾向于桂枝地黄汤，一般桂枝20g左右，地黄180-300g之间，临床疗效就这两味药，要比交泰丸更好用些。
我们来回顾一下失眠的几种情况；第一，阳气的太过与不足，第二阴液的不足，不能潜敛阳气，第三，阴阳气，阳气入阴的结合点出了问题，可见，失眠从脏腑的角度来讲，就是这三个着眼点就行了，如果只要大家能区分这三种病机，即可在临床上应用，大伙看简单不简单？
下面我们再从《伤寒论》六经的角度谈一下失眠：
第一种情况，大阳病篇能够治疗失眠的第一个方子，葛根汤治疗失眠，我谈到这里，很有可能有人会提出疑问，葛根汤能治疗失眠？一定很少见吧？我可以很坦率地告诉大家，越是你觉得少见的类型，往往是我们临床上更为多见的，常规的酸枣仁汤的失眠，往往被首诊一诊就治好了，根本轮不到你来治疗，越是大医院反复治疗的患者，久治不愈的，在临床上不常见类型反倒成我们临床的常见类型。
我来谈一下这种失眠人的辨证要点，这种病患往往表现为紧张、焦虑、抑郁、有自杀倾向，表情淡薄，对事物不感兴趣，悲观厌世等等。如果应用镇静剂，往往无效或加重病情，如果应用酸枣仁、龙骨、牡蛎，往往吃完后特别难受的感觉。
在这里我复述一个病例，这是我在石家庄还在杏林班培训的时候，治疗过的一个病例，也就是我们班班主任的姐姐，她是河北中医学院的一个老师，本来呢，在河北中医学院各方面有名望的老中医去了都给她开一张方子，开的方子记了一个小本，很厚很厚的一个本子，我粗略的翻了一下，这个本子上很多，大概有几十位专家开的方子，无非是一些镇静解郁安神的方子，当时我给杏林班的学员讲完课就已经很晚了，已经11点了，我们班主任给我打电话叫我给他四姐看一下，我说很晚了明天看行不行，他说就今晚吧！
后来我就去了，去了一看，患者坐在床上面背着墙，一脸忧郁、一脸的不高兴，头也不梳、脸也不洗，蓬头垢面，目光呆滞地在那坐着。我当时看到这种情况，我就和我的老师和几个学员说，我说不用把脉了，这个人的病情我已经知道了，而且怎么治疗我也知道了。当时患者看我年轻还待搭不理的。我说这样吧，你也不用不服气，我给叙述叙述你怎么难受，然后我再给你把脉。然后我就把抑郁症常见的症状给她叙说了一遍，患者说：“大夫啊，你就象钻我的心里瞅了一遍，你说的这些症状全有。”我说你想没想过自杀，她说：“大夫啊，我就根本不想活，活着特别痛苦”，然后我说这样，我给你开个方子，就是葛根汤加了一味知母，我看她舌苔有点红有点上火，就加了一味知母。老师让一位学员抓药，当天晚上就吃。
第二天早晨我还没有起床，我的老师就给我打电话来说，你赶快过来吧，我四姐早晨起来把头也梳了、床也叠了、脸也洗了，在给你包饺子呢，无论如何也得请你宋大师进来吃。我说我可以过去看看，饭就不必吃了。过去一看患者和昨晚判若两人，患者自述昨晚拿回药熬了吃了一顿，出了一身汗，患者感觉浑身轻松，对生活的兴趣也回来了，然后把床也拾掇了，头也梳了，脸也洗了，包了一锅饺子。
这样的病例在临床上很多见，尤其是抑郁症的患者，好多人治疗什么用一些安神定志的方法，往往都取得不了疗效。为什么呢？因为她已经抑郁了，我们从西医的角度简单谈一下葛根汤，葛根能升阴中之阳气，麻黄能够兴奋中枢神经。既然你已经抑郁了，为什么不给兴奋一下呢？一兴奋她就好了，原因是身体里有一些废水，阻碍了人体的阳气，葛根汤能升阳气、发表，把这些废水变成汗液，驱除出体外，一切症状就好了，浑身感觉轻松，葛根汤治疗抑郁症的失眠效果非常可靠，以后大家在临床上类似的证型，可以直接应用，因为我讲的每张方子在临床上具有广泛性、适用性，我不希望我给大家讲的东西，只是听得花红热脑，最后什么收获也没有，这就违背了我的初衷了。
我们讲第二经阳明病篇，阳明病篇能够引起人失眠的，这个类型的患者，往往伴随的症状有心烦口渴、四肢沉重，如果大渴脉大，我们就可选白虎汤治疗，更严重的失眠伴有幻视幻听、怕光、谵语等情况，问其大便是否正常，如果有大便三日未解，果断应用承气汤下之即愈。这种情况大家不必优柔寡断，又怕下的太早，又怕伤了正气。有些人《伤寒论》读的很好，因为大承气汤有好多禁忌症，又怕下的太早，又怕伤了正气。
我给大家大概讲解一下这种情况，因为当代人的体质和张仲景时代人群体质不一样，张仲景时代的人饱受战火，饥饱劳碌，胃肠都很单薄，如果下的太早就可能出现胃穿孔或者因此就亡阳了，我们当代人的体质呢，都是吃的高粱厚味，运动很少，胃肠蠕动缓慢，大量的脂肪囤积，导致人脏腑气机运行缓慢。基础体质都很好，即使正常人下一下也很安全的，而且会感觉很舒服，所以说出现这种情况使用承气类治疗失眠很好的。
这篇的失眠，一般在临床上见到的都是时间比较短的，短期性失眠，一般都属于热的。这种情况也经常遇到，你问他失眠，时间很短，就是短短几天，这些情况可以选栀子豉汤、白虎汤、承气汤或凉隔散之类的，就能解决这个问题。
下面谈少阳经，少阳经病引起的失眠这个大家都比较熟悉，柴胡加龙骨牡蛎汤，“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。原文说的类似于现在的神经精神系统疾病，但是真正临床应用更多的是用来治疗一些失眠伴有烦惊症状的效果会更好，或者临床主要用于帕金森氏综合征或糖尿病并发症并发的失眠尤为适合。
猪苓汤治疗失眠也是非常常用的一张方子，如果是后世的时方治疗失眠，就象八正散，酌加一些镇静安神的药，也可治疗这种类型的失眠。
下面我们来谈一下太阴病篇：太阴引起的失眠，往往伴有气短，这一类型失眠不能应用琥珀、朱砂，酸枣仁、龙骨牡蛎这类镇静安神的药。属于太阴病的人如果用了这些镇静安神的药，患者服了会非常非常难受，这一点大家尤其注意，要切记切记，慎之慎之。这种情况用中医怎么治疗呢？我常用的是回阳升陷汤，温经汤，这个类型在临床上是最多的，我统计了一下，我的门诊失眠的病人中大概占了35%左右，也就是说这是失眠最常见的类型，往往伴有小腹冷痛，月经不调，口唇干燥，此类患者往往皮肤很白，患者自述失眠好多年，但是面色较好，不像其他类型失眠面色那么差，临床上大家一定要注意应用。
这里呢，我说一个病例，一个唐山的病人，张某，失眠，20多年，
你看她皮肤白皙，人长得也很标志，口唇也红润，看着也很精神。她说：“我就睡不着觉，现在不敢吃中药了，一吃中药反倒更睡不着了特别难受，（五饥六瘦）的感觉。”她是经别的患者推荐到我这儿来的，我说你少吃一点试试，我看她口唇略干，我让她把裤子撩起来，腿上皮肤也有点干燥，问问有一点点痛经，然后我果断给她开了温经汤，吃完患者感觉特别舒服，浑身都舒畅，而且当晚就能睡着觉了，后期大概治疗了一个半月左右，现在她恢复得很好。
下面我发一个我在朋友圈里发过的一个病例，也属于太阴病的失眠类型。这个病人是来自内蒙古的，她失眠了35年，最近连续十来天彻夜不眠，每天喝3-4杯白酒也睡不着，经别人推荐来找我，她说现在不敢吃中药，吃了更睡不着觉反倒更难受，吃安定也不管事。后来我问她还有什么不舒服，她说她有些气短老爱叹气，把了把脉，脉沉细无力的，这就属于中气下陷，胸阳不振的类型，要按六经辨，应归到太阴经吧，我给她开了回阳升陷汤。
回阳升陷汤是张锡纯老先生的一个名方（组成：生黄芪8钱，干姜6钱，当归身4钱，桂枝尖3钱，甘草1钱。），主治中气下陷又有阳虚的患者，这张方子吃下去，就开了一副，当天晚上就睡了5--6个小时，第二天患者说，大夫你的药太管用了，从来没有吃过这么管用的药。然后说请你再给我吃几付吧，为了不影响患者的心理，失眠患者的心理是非常脆弱的，即使你给她调方了，也要说效不更方，就给她原方开了。吃完了效果很好，连续调理了一个多月，现在情况非常好。
接着看厥阴病篇：厥阴病篇，乌梅丸治疗失眠，这个类型的患者往往表现在夜间1--3点醒来，并有某些症状，无论任何症状在这个时段有加重表现就可以应用（这一点我在乌梅丸专篇做过详细的讲解，点击查看原文对着张阿姨的病情看，你就会用乌梅丸了）。
我今天给大家讲了失眠辨证的方法，不是什么特殊的方子，我是想授之以渔，而不是授之以鱼。我给大家讲述了辨证论治失眠的两种途径：一种是适用于失眠病机的途径，一个是应用六经途径辨治失眠，也许其他老师还会有更好的方法和途径，可以学习和鉴借，最终变成自己的方法。
我们大家都有这样的一个体会，开始学医的时候总是想简单，总是问老师，你给我一个方子通治不孕的，你给我一个通治失眠的，通治腰腿疼的，我也有过这样的时候。这样的想法只是西医学才是这个方法论。也就是说很多中医院校毕业生才会这样，这也是许多中医改西医的一个主要原因。我们中医没有，有这样想法的人是很糟糕的。
我们的人体是高级智能的，绝对不是简单机械的思维，能够靠解剖研究我们的人体。我们要敬畏生命，尊重生命，当然了我们也有好多治不好的患者。但是我们可以保证做一个对患者，对疾病负责任的医生，医者仁心，做一个有良知的医生；我们可以做到多读书，多学习，多临床，面对疾病尽力而为，不拘学第门派，疗效第一，让疗效说话。
另外，我们要学会敬畏我们所处的星球，敬畏中医的典籍，敬畏人体生命，谢谢大家，今天就谈到这里。（王海麟 根据宋柏杉老师2015年10月30日在微信群的讲课录音整理)