常见消化道恶性肿瘤患者的患者主观整体评定应用研究

杨家君，黄学军，邓俊晖

黄稳达，周　雄，石汉平

惠州市中心人民医院　　

中国医科大学航空总医院

　　目的：利用患者主观整体评定（PG-SGA）对常见消化道恶性肿瘤患者的营养状况进行研究分析。

　　方法：把2015年5月至2016年5月在惠州市中心人民医院住院的常见消化道恶性肿瘤患者纳入研究，共304例，包括食管癌、胃癌、大肠癌（结肠癌、直肠癌），病理结果诊断明确，自愿入选本研究。按照入院目的分为放化疗患者、手术治疗患者、并发症治疗患者。所有患者入院24小时内，由经过正规培训的同一位外科医师采用统一询问方式，对符合条件的调查对象分别应用PG-SGA进行营养诊断。PG-SGA评分≥4诊断为存在营养不良，PG-SGA评分≥9诊断为严重营养不良，分析食管癌、胃癌、大肠癌的营养不良发生情况。

　　结果：所有参与研究的304例患者中，营养不良发生率为80.6%，重度营养不良发生率为34.2%，手术治疗患者营养不良和重度营养不良的发生率高于放化疗患者，上消化道恶性肿瘤患者营养不良发生率高于下消化道恶性肿瘤患者，荷瘤患者营养不良发生率高于非荷瘤患者，差异均有统计学意义；PG-SGA评分与肿瘤TNM病理分期呈显著正相关，肿瘤分期越晚期，PG-SGA评分越高；有营养不良患者的住院天数和住院总费用均高于无营养不良患者，差异均有统计学意义。

　　结论：常见消化道恶性肿瘤患者的营养不良发生率较高，需重视消化道恶性肿瘤患者的营养评估和营养治疗；PG-SGA可以较好地反映常见消化道恶性肿瘤患者的营养状况，而且能够预测患者的肿瘤分期、住院时间及住院费用；去除肿瘤是改善消化道肿瘤患者营养状况的一个有效手段。

通讯作者：石汉平，电子邮箱：shihp@vip.163.com

原文参见：肿瘤代谢与营养. 2017;4(2):189-193.

　　营养不良在恶性肿瘤患者中的发生率较高，根据不同部位、不同营养评估方法，所得到的数据可能存在差异。我国的消化道恶性肿瘤患者多数属于中晚期，有临床症状，进食受限，且由于恶性肿瘤的存在，可能导致营养吸收障碍及代谢改变，故消化道恶性肿瘤营养不良发生率更为普遍【1,2】。大量的研究表明，营养不良使得肿瘤患者住院时间延长，治疗费用增加，生活质量下降【3,4】，同时增加肿瘤患者的手术风险，增加手术并发症，降低肿瘤患者对放化疗的耐受性，而合理的营养疗法则可以改善这种情况【5,6】。因此，及时、准确的判断恶性肿瘤患者的营养状况尤为重要。临床研究提示，患者主观整体评定（PG-SGA）是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，因而得到美国营养师协会（ADA）等单位的广泛推广与应用【7-9】。本研究运用PG-SGA对本院肿瘤内科、胸外科、胃肠外科、肛肠外科的常见消化道恶性肿瘤住院患者的营养状况进行调查，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　2015年5月至2016年5月在惠州市中心人民医院（三级甲等）住院的常见恶性肿瘤患者，均自愿入选本研究。入选标准：①年龄18～90岁；②经病理诊断确诊为食管癌、胃癌、大肠癌（结肠癌、直肠癌）的患者；③患者神志清楚，能回答问题，无交流障碍；④自愿参与本研究；⑤多次入院患者只能调查1次，记为1个病例；⑥住院1天以上，次日8：00前未行手术者。共有304例常见消化道恶性肿瘤患者入选，其中食管癌16例，胃癌55例，大肠癌233例（其中结肠癌102例，直肠癌131例），放化疗治疗患者（均为术后辅助化疗，营养评估前4周内无手术史）86例，手术治疗患者205例（均为初次入院，未行新辅助治疗），并发症治疗患者13例（其中完全性肠梗阻4例、不完全性肠梗阻6例、腹痛查因3例），所有患者出院时均有TNM分期。

　　1.2　研究方法

　　惠州市中心人民医院的1位外科医生经过规范的营养筛查方法培训后，对符合调查条件的患者进行询问调查。规定调查均采用统一的PG-SGA调查问卷，并且必须在患者入院后24小时内完成。调查问卷由研究医生即时填写、存档。具体营养状况评定标准如下：PG-SGA分为由患者独立完成和医师检查完成两部分。患者独立完成内容包括以往症状，体重及以往和现在活动能力，食物摄入情况。医师检查完成内容包括体格检查、代谢、疾病及其与营养需求的关系4个部分。4部分得分相加得出总分。根据总分判断是否需要营养疗法，同时也对收集的数据进行量化，其结果可以不断测定，动态观察，总分越高提示患者的营养状况越差。结果分为3个等级，A级（总分0～3分），为营养正常；B级（总分4～8分），为中度营养不良；C级（总分≥9分），为严重营养不良【10】。

　　1.3　统计学分析

　　采用SPSS20.0统计软件进行资料分析。对于连续型变量采用均值、标准差和中位数进行描述，并使用t检验或威尔科克森秩和检验进行两组之间的差异比较，对于分类变量，采用人数和百分比进行描述，通过卡方检验对两组之间的差异进行检验。PG-SGA评分与肿瘤分期的关系采用皮尔逊相关分析。

　　2　结果

　　2.1　一般结果

　　本研究共纳入304例符合条件的消化道肿瘤患者，其中男性193例（63.5%），女性111例（36.5%），平均年龄58.82岁（标准差为11.79）。食管癌16例，胃癌55例，大肠癌233例（其中结肠癌102例，直肠癌131例），放化疗治疗患者86例，手术治疗患者205例，并发症治疗患者13例。上消化道肿瘤（食管癌和胃癌）患者合计71例，下消化道肿瘤（大肠癌）患者233例。所有患者出院时TNM分期情况：Ⅰ期20例，Ⅱ期107例，Ⅲ期105例，Ⅳ期72例。

　　2.2　常见消化道恶性肿瘤患者营养不良发生情况

　　304例消化道恶性肿瘤患者中，80.6%的患者存在营养不良（245例），其中104例为重度营养不良，占总数的34.2%。仅有不到20%的消化道恶性肿瘤患者不存在营养不良（59例，19.4%）。食管癌、胃癌和大肠癌患者中，营养不良率分别为87.5%、89.1%和78.1%，重度营养不良率分别为56.3%、36.4%和32.2%，见表1。

表1　304例常见消化道恶性肿瘤患者营养不良发生情况

　　2.3　手术治疗和放化疗肿瘤患者营养不良发生情况

　　304例消化道恶性肿瘤患者中，13例为并发症治疗入院，205例为手术治疗入院，86例为放化疗入院，手术治疗组的205例患者中，29例（14.1%）无营养不良，营养不良的发生率为85.9%（176例）。放化疗治疗的86例患者中，28例无营养不良，营养不良的发生率为67.4%（58例）。手术治疗患者营养不良的发生率高于放化疗治疗患者，两组差异有统计学意义（χ²=9.503，P=0.002）。手术治疗患者重度营养不良的发生率高于放化疗治疗患者，两组差异有统计学意义（χ²=11.449，P=0.001），见表2、3。

表2　手术和放化疗治疗患者的营养不良发生情况

表3　手术治疗患者和放化疗患者的重度营养不良发生情况

　　2.4　肿瘤部位与营养不良发生的关系

　　71例上消化道恶性肿瘤患者中，有营养不良的为63例，占88.7%，233例下消化道恶性肿瘤患者中，有营养不良的为182例，占78.1%，上消化道恶性肿瘤患者的营养不良发生率高于下消化道恶性肿瘤患者，两组相比差异有统计学意义（χ²=3.925，P=0.048），见表4。

表4　肿瘤部位与肿瘤患者的营养不良发生情况

　　2.5　是否荷瘤与肿瘤患者营养不良发生率

　　荷瘤状态的261例消化道恶性肿瘤患者中，43例无营养不良，218例（83.5%）有营养不良，而非荷瘤状态的42例消化道恶性肿瘤患者中，营养不良率占64.3%。荷瘤状态组和非荷瘤状态组相比，荷瘤状态组的营养不良率高于无荷瘤状态组，差异有统计学意义（χ²=8.652，P=0.003），见表5。

表5　是否荷瘤与肿瘤患者的营养不良发生情况

　　2.6　PG-SGA评分与肿瘤分期的关系

　　PG-SGA评分与肿瘤TNM分期的相关性分析结果显示，PG-SGA评分与肿瘤TNM分期呈显著正相关，皮尔逊相关系数为0.128（P=0.027）。随着肿瘤分期越高，PG-SGA评分越高。

　　2.7　有营养不良和无营养不良肿瘤患者的住院天数和住院费用情况

　　在有住院时间和住院总费用等信息的303例肿瘤患者中，有营养不良患者的住院天数和住院总费用分别为14.57天和3.16万元，而无营养不良患者的住院天数和住院总费用分别为10.75天和2.49万元，两组相比差异有统计学意义（P=0.001和P=0.004），见表6。

表6　有、无营养不良肿瘤患者的住院天数和费用

　　3　讨论

　　消化道是恶性肿瘤的高发部位，消化道恶性肿瘤患者是我国恶性肿瘤患者的主要组成部分；胃癌、肝癌、结直肠癌、食管癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤【11,12】，由于消化道恶性肿瘤患者的营养不良发生率较高【1,2】，因此，及时、准确地对常见消化道恶性肿瘤患者进行营养评估和分析，具有非常重要的临床意义。中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤营养治疗专家委员会推荐：现阶段在临床及研究中应用最广泛的恶性肿瘤营养筛查工具是PG-SGA和营养风险筛查2002（NRS2002）【13】。编者按：营养筛查工具包括营养风险筛查工具（NRS2002）和营养不良筛查工具（包括PG-SGA），营养风险筛查工具以临床结局为终点，营养不良筛查工具以营养不良为终点。

　　由于NRS2002具有操作简单，容易掌握，且相对具有较高的敏感性和特异性等优点，在国内较为广泛使用。虽然PG-SGA在使用中可能需要花费更多的时间（约需20分钟完成），而且不容易掌握，需经过正规的培训，但在恶性肿瘤患者的营养诊断中，仍具有一些优势。罗茜等【14】认为，PG-SGA对于消化系统恶性肿瘤患者营养状况评价具有较高的应用价值。本人及部分学者在研究中发现，与NRS2002相比，PG-SGA在常见恶性肿瘤患者的营养状况诊断中具有更高的敏感度，与白蛋白及前白蛋白的一致性更高，PG-SGA更适合恶性肿瘤患者的营养评估【15-17】。在另一研究中亦认为，PG-SGA可以有效的将消化道恶性肿瘤患者区分为营养良好和营养不良，可以作为临床医务人员营养疗法的参考【18】。在本研究中发现，PG-SGA评分与消化道恶性肿瘤患者的TNM分期呈显著正相关，患者的TNM分期越晚期，PG-SGA评分越高，显示PG-SGA评分在一定程度上具有预测消化道恶性肿瘤患者临床TNM分期的能力。在Isenring等【19】的研究中也发现，PG-SGA评分与恶性肿瘤患者的生活质量相关，可以预测恶性肿瘤患者生活质量的变化。由此可见，PG-SGA在恶性肿瘤患者的营养诊断及治疗中似乎具有更为广泛的临床意义。

　　在本研究中发现，常见消化道恶性肿瘤患者营养不良发生率为80.6%，重度营养不良发生率为34.2%，其中食管癌、胃癌和大肠癌患者营养不良发生率分别为87.5%、89.1%和78.1%，营养不良的发生率偏高。吴蓓雯等【20】利用主观整体评定（SGA）对328例消化道恶性肿瘤患者进行营养评估，结果显示，营养不良发生率为64.43%，其中各部位肿瘤营养不良的发生率分别为：结肠癌75.81%、食管癌63.24%、胃癌62.40%、直肠癌0.27%，较本研究结果稍低，考虑为使用不同的营养评估工具造成的差异。在另一项研究中，迟俊涛等【21】采用回顾性调查方法，利用SGA对336例消化道恶性肿瘤患者进行研究发现，营养不良发生率分别为：胃癌34.6%，结直肠癌23.8%，食管贲门癌23%，该研究结果中消化道营养不良发生率与本研究的重度营养不良发生率相当。综上所述，我们认为：①使用不同的营养评估工具，营养不良检出率存在差异，营养不良的诊断方法仍需进一步完善和统一标准；②同一营养评估工具，在不同的医学机构中使用，其结果亦可存在较大差异，评估工具的操作标准仍需进一步规范；③消化道恶性肿瘤患者的营养不良发生率总体偏高，医务人员应予以足够的重视，及时发现营养不良患者并尽早予以干预，避免因营养不良而导致不良的临床结局。本研究也验证了，营养不良可导致消化道恶性肿瘤患者住院时间延长及住院费用增加。这与多数研究结果是一致的【22】。

　　本研究还发现，手术治疗的患者营养不良发生率高于放化疗治疗患者，荷瘤状态的患者营养不良发生率高于非荷瘤状态患者，这两个结果具有一致性：手术治疗组患者均为荷瘤患者，而放化疗治疗患者多数为术后辅助放化疗，并且多数为非荷瘤状态患者。考虑其可能的原因有：①荷瘤状态患者由于其体内存在恶性肿瘤，肿瘤产生物质代谢变化和能量消耗增加，更容易出现营养不良【22】；②手术治疗患者入院时大部分存在一定的临床症状：腹痛、吞咽困难、腹泻或排便习惯改变等，导致营养吸收存在一定障碍，其PG-SGA评分也相对增高，而放化疗治疗患者入院时多数临床症状已经缓解；③我院肿瘤内科使用的术后辅助化疗方案较为合理，患者化疗后较少出现严重化疗不良反应，患者化疗后营养摄入不受影响。由此可见，经手术治疗后，患者的消化道症状（腹痛、吞咽困难、腹泻、肠梗阻等）得到一定程度的缓解，肿瘤去除后随着患者营养吸收和体内物质代谢的改善，消化道恶性肿瘤患者的营养状况可能得以好转；我们可以认为，手术切除肿瘤，是消化道恶性肿瘤患者改善营养状况的一个有效途径。

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