短肽型肠内营养制剂适用于老年脑卒中患者的营养支持
赵娜，任古松，张春霞
天津市第五中心医院老年病科
目的：评价短肽型肠内营养制剂对老年脑卒中患者营养支持疗法的疗效。
方法：将60例出现吞咽障碍需营养支持疗法的老年脑卒中患者，随机分为试验组（n=30，入院48h内鼻饲给予短肽型肠内营养制剂）和对照组（n=30，入院48h内鼻饲给予匀浆膳）。观察两组患者营养支持前后营养指标和不良反应的发生情况。
结果：经过30d的营养支持，试验组患者较对照组能更好地维持前清蛋白、清蛋白和血红蛋白水平；对照组患者前清蛋白、清蛋白和血红蛋白水平比入院时有显著降低（P＜0.01）。试验组患者不良反应（腹胀、腹泻、呕吐、胃潴留、误吸和吸入性肺炎）的发生率（36.67%）显著低于对照组（56.67%），差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。
结论：短肽型肠内营养制剂对老年脑卒中患者营养支持疗法的疗效和安全性均优于匀浆膳。
脑卒中是人类患病率最高的三大疾病之一，50%的脑卒中患者患病后出现不同程度的吞咽障碍，出现吞咽困难的脑卒中患者常发生营养缺乏、电解质紊乱和吸入性肺炎等，引发免疫功能低下、营养不良，导致感染迁延不愈，影响疾病的恢复，出现各种并发症，病死率较高【1】。此类患者的治疗中营养支持是一个非常重要的环节。
近年来，人们逐渐认识到完全肠外营养的不足和肠内营养的优点。肠内营养更符合生理状态，有利于维持正常肠黏膜屏障和增强免疫功能，并发症少。为此，我们观察短肽型和匀浆膳两种肠内营养制剂对老年脑卒中致吞咽障碍患者的疗效和安全性。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2010年1月至2013年1月，在我科住院的急性脑卒中患者177例，其中60例出现吞咽障碍需要肠内营养疗法的患者纳入本研究。在60例患者中，男39例，女21例，年龄为55～86（平均75）岁。其中，出血性脑卒中25例，缺血性脑卒中35例。入选和剔除标准：①患者经头颅CT或MRI影像学检查证实，符合脑卒中诊断标准【2】；②先采用床边评估的方法【3】进行吞咽障碍的评估和患者是否存在意识障碍；③病后生存期＞30d；④剔除合并严重心、肝、肾、内分泌和代谢性疾病、肿瘤、严重营养不良的患者。
1.2 营养支持方法
将60例脑卒中患者按照入院顺序的单双号分为试验组和对照组。两组患者入院48h内在常规治疗基础上即给予营养支持。营养供给量按20～25kcal/kg/d给予。试验组患者通过鼻饲管给予短肽型肠内营养制剂，先少量给予，然后逐步递增（每天递增全量的1/4），逐渐达到目标量，其余给予适量果汁和温开水；对照组患者通过鼻饲管给予匀浆膳营养支持，即于入院后48h内开始，指导患者家属提供饮食，包括豆浆、牛奶、米汤、蔬菜水果汁、鱼鸡肉类汤等，或是由以上食物自行混制而成的匀浆膳，开始时3次/d，100～150ml/次，应用喂食器缓慢经胃管注入。在肠内营养过程中，注意检测胃残留量，若胃内容物＞150ml时，则减量或停用4～8h。两组患者均连续治疗30d。脑卒中原发病的治疗方案相同，两组患者或家属均知情同意。
1.3 观察指标
①观察患者不良反应的发生情况，如胃潴留、腹胀、腹泻、呕吐、误吸和吸入性肺炎等情况；②在两组患者入院时和肠内营养支持30d时，分别记录皮皱厚度、上皮肌围、血红蛋白、血清清蛋白和前清蛋白等。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS13.0软件进行分析。计量资料采用x±s表示，计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 观察指标
两组患者营养疗法30d后皮皱厚度、上皮肌围与治疗前比差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组患者经过30d治疗后，血清前清蛋白、清蛋白、血红蛋白与入院时比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。对照组患者经过30d治疗后上述指标较入院时均有显著降低，且差异有显著性统计学意义（P＜0.01），见表1。
2.2 不良反应
试验组患者使用短肽型肠内营养制剂30d内出现不良反应有2例腹胀、1例腹泻、3例呕吐、1例胃潴留、3例误吸、1例吸入性肺炎等，发生率为36.67%（11/30）。对照组患者给予家属自制匀浆膳饮食，出现不良反应有4例腹胀、2例腹泻、3例呕吐、1例胃潴留、5例误吸、2例吸入性肺炎等，发生率为56.67%（17/30）。试验组患者出现不良反应的发生率明显低于对照组，两组差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
3.1 急性脑卒中并发昏迷或吞咽功能障碍患者早期选择合理营养支持疗法的重要性
昏迷或吞咽功能障碍的急性卒中患者，预计7d内无法进食或10d内摄入量不足目标量的60%，危重症患者预计3d内不能经口足量摄入者，必须尽早建立肠内营养通路，在血流动力学平稳后开始营养支持。老年患者由于本身存在的基础疾病或各种原发因素引起的营养不良，对创伤的耐受性较成年人明显降低。因此，当发生脑血管意外后，更易出现水电解质紊乱、胃肠功能紊乱、感染等并发症，直接或间接影响患者脑卒中后神经功能和生活能力的恢复【2】。早期开始给予肠内营养支持，通过减少蛋白质和能量的消耗，纠正负氮平衡和代谢状态，改善营养不良，维持机体正常生理功能，增强患者免疫功能，减少并发症的发生，缩短病程【3】。脑卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（2013版）中指出，包括危重症患者在内的脑卒中患者应在入院24～48h内开始肠内营养【4】。
3.2 匀浆膳与短肽型肠内营养制剂的比较
本研究中自制匀浆膳选材尽可能针对个体需求，进行相应的营养调配，并能兼顾到原发病或并发症的需求。但匀浆膳肠内营养制剂仍不可避免地存在以下问题：①虽已打碎混匀，仍易堵管；②能量密度低，若要给予足够目标量的匀浆膳，往往需要同时给予更多的液体，给液体管理带来不便；③匀浆膳的能量、蛋白质、维生素和矿物质等的剂量不明确，不能保证各种营养素都能达到目标量；④匀浆膳一旦配置，需要尽快使用，否则容易变质，但输注过快，会导致胃肠道并发症增加；⑤匀浆膳不易消化吸收。因此，对消化吸收功能差、病情较重或中重度营养不良的患者，匀浆膳不是最佳选择。有研究发现，在肠道水解蛋白比整蛋白能更快地消化吸收，增加氨基酸的利用率，并且有促进骨骼肌合成的趋势【5】。短肽型肠内营养制剂具有深度水解优质乳清蛋白、低脂、富含中链甘油三酯，不含膳食纤维等特点，特别适合胃肠道功能障碍、胃排空较慢、消化吸收不良的患者，可最大程度地利用肠道功能，促进肠功能恢复。
本研究结果显示，给予匀浆膳治疗30d后，急性脑卒中患者的营养相关指标均较入院时显著降低；而使用短肽型肠内营养制剂的患者却未见显著下降。同时，试验组患者并发症的发生率显著低于对照组，提示自制匀浆膳对急性脑卒中的患者效果不佳，短肽型肠内营养制剂更适合这类患者。本研究结果显示，短肽型肠内营养制剂较匀浆膳更能满足急性脑卒中伴昏迷或吞咽困难患者高代谢状态下机体的需要，减少低蛋白血症的发生，降低卒中患者急性期营养不良的风险，减少并发症的发生率，这对促进神经功能恢复，改善预后起着积极的作用。
据张力【6】观察，用肠内营养制剂和自制匀浆膳食治疗207例脑卒中患者，结果发现治疗8周后并发症的发生率、住院费用、清蛋白水平等，肠内营养制剂显著优于自制匀浆膳，提示脑卒中患者行E肠内营养有益于改善患者全身营养和免疫状况，改善预后、降低并发症发生率等优点。李淑英【7】的研究结果亦发现，治疗后两组患者的营养指标均下降，但匀浆膳组下降更为明显，提示E肠内营养制剂的有效支持可明显改善危重症脑卒中患者的营养状况，减少感染并发症发生率，改善患者预后。这两个研究与本研究结果基本一致。
由于老年人各器官功能减退，特别是消化功能衰退，以及脑血管意外致脑组织受损及其并发症所致的胃肠道功能和机体代谢紊乱，使营养支持疗法在临床实施过程较为困难。因此，更应该关注肠内营养支持疗法的每个细节。如常规床头抬高30°～45°，预防误吸，防止吸入性肺炎。鼻饲前，抽吸胃残留液，若残余量＞150ml提示胃排空迟缓【8】，营养液的量由少到多，浓度由低到高。定期检查导管固定情况。随着吞咽功能的恢复，鼓励患者经口进食。在本研究中，通过及时调整体位、输注速度、温度和浓度，患者的症状获得改善。短肽型肠内营养制剂能更好地为患者提供必要的营养，疗效较好，配制、喂养简单。
参考文献
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卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组. 卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版). 中国卒中杂志. 2013;8(12):973-984.
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李淑英. 肠内营养制剂的早期应用对重症脑卒中患者治疗效果分析. 中国民康医学. 2011;23(13):1605-1608.
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原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23(1):34-36.