单日多中心住院患者肠外营养支持应用现状调查
李子建，赵彬，何桂珍，李海龙，康军仁，陈伟
中国医学科学院北京协和医学院，北京协和医院
经过近50年飞速发展，肠外营养（PN）的理论和方法日趋完善：基本理念由“静脉高营养”向“限制性低氮低热量”、“合理规范PN”过渡；输注技术上实现了多种营养底物混合配制的“全合一”（All-in-one），途径也有中心静脉可选择。资料显示，2004年全国应用PN支持的患者高达150万例，到2007年增至239万例。随着PN大量使用，临床上由于输注PN所带来的一系列问题逐渐显现：感染、代谢性并发症发生率增加，输液相关的问题导致患者对PN耐受性减低。
虽然我国临床上PN使用广泛，但国内各大医院针对住院患者应用PN的具体情况（如使用比例、配方合理性、输液相关并发症发生率）尚不清楚。本研究借鉴欧洲“营养日”（Nutrition Day）调查的模式与经验，于2013年11月25日在北京6家三级甲等医院开展住院患者单日PN使用状况调查，旨在探讨北京地区大医院住院患者PN应用的基本情况，初步了解目前北京各大医院住院患者的PN使用及输液相关问题的发生情况，为临床实践中优化个体化PN治疗决策提供参考。
目的：借鉴欧洲“营养日”（Nutrition Day）调查模式，对住院患者进行肠外营养（PN）使用现况调查，评估医院PN使用情况，并初步探讨PN输液并发症的主要影响因素。
方法：北京6家医院设定一天（2013年11月25日），采用欧洲通用调查问卷，调查全院所有输注PN的314例成年（≥18岁）住院患者疾病状况、营养风险及营养支持中PN使用及输液相关并发症。
结果：314例患者中311例完成全部调查资料，PN应用“全合一”者76.2%（237/311），多瓶串输者23.8%（74/311）；经中心静脉输注者56.8%（171/301），经外周静脉者43.2%（130/301）；输注时间平均12.5±5.lh。PN配方的糖脂比、热氮比平均分别为0.84和531.1，总能量低于推荐摄入量。认为输注PN会影响活动和睡眠的患者分别占38.6%（120/311）和33.4%（104/311）。引起输液相关疼痛占19.9%（62/311），多因素分析发现输液疼痛最主要的影响因素是输液途径（χ²=25.911，P=0.000）和静脉总入量（χ²=6.053，P=0.014）。
结论：PN支持患者能量供给普遍不足，建立适宜的输液途径是降低输液相关疼痛、提高PN耐受性的关键。
欧洲“营养日”（Nutrition Day）是遍及欧洲的一日多中心横断面标准化调查项目，通常选在每年11月的某一天进行，旨在评估疾病相关的营养不良及其危险因素和对临床结局的影响。同时各参加单位在统一平台上传自己的调查结果，能与数据库中其他单位进行比对，找出自身的优势与不足，进而促进本机构营养支持与治疗的完善。目前，该项目发展迅速，已在全球57个国家和地区注册开展，其调查问卷表已被翻译成32种语言免费下载（www.nutritionday.org），涵盖约5350个医疗机构，已对169000例住院患者和疗养机构患者产生了不同程度的影响。
迄今，大量证据表明PN的规范化、合理使用问题不容忽视。设计本次“营养日”调查初衷是从PN的容量和能量计算及营养液成分配比，PN输注方式、途径和时间等多个方面综合评估当前北京大医院PN的使用情况，同时了解输液相关并发症的发生状况及分析输液相关疼痛的主要影响因素。本次调查的北京市6家医院中，总体患者的PN宏量营养素配比合理。但目前大部分患者的蛋白质每日供给普遍不足（0.8～1.0剔kg）。
肠外营养液作为一种高能量、高渗透压的液体，在进行输注时存在的输液相关问题主要表现在以下4个方面：影响活动、进食、睡眠及输液相关疼痛，其中由不同程度的静脉炎引起的输液相关疼痛是临床上最为常见的影响患者PN耐受性的因素之一。本次调查显示，临床上有2/3的患者存在输液相关问题。输注途径是静脉炎的最重要因素，其次输注方式和输液的总量也相关，这与之前的研究结论一致。“全合一”与多瓶串输相比，静脉炎发生率低。这是因为“全合一”营养液含有脂肪乳剂，不仅能够有效降低溶液渗透压，还可能对血管内皮有一定的保护作用。此外，长时间均匀慢速输注也能够减少对血管刺激。本研究显示输注液体的总量越大，发生静脉炎的概率反而越低，提示可能与增加的容量降低了溶液渗透压有关。目前，有关经周围静脉输注PN较为一致的结论：70%以上患者经周围静脉能够短时间耐受常规能量与蛋白质密度的PN配方全合一溶液，但若连续输注超过10～14d，大多难以接受。本次横断面调查发现，北京大医院住院患者的PN配方基本合理，但蛋白质及能量供给普遍不足；输液相关问题常见，尤其是静脉炎引起的输液相关疼痛影响明显，而降低静脉炎发生、提高患者对PN耐受性的关键措施是输注途径的选择与建立。按年龄分组的两组中，调查结果除“静脉总入量”有差异外，其余指标差异均无统计学意义，一方面表明在临床实践中，应注重对老年患者总液入量的控制；另一方面提示即使输注PN，对老年患者总液体量的影响也不大。
本研究不足之处：1、该研究仅调查了住院患者ld的PN使用情况，并未关注患者相关的营养指标及营养支持时间，未进行营养支持与临床结局的观察，论证力度相对受限，这也是进一步工作的方向；2、讨论输液相关并发症时，本研究考虑了输液途径、时间、方式及输液量等因素，但未将肠外营养液的渗透压纳入其中，此因素可能会导致结果误差。