眩晕【4】眩晕的药物治疗，看这 4 张表就够了
眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种动性或位置性错觉，它涉及多个学科。绝大多数人一生中均经历此症。据统计，眩晕症占内科门诊病人的5%，占耳鼻咽喉科门诊的15%。眩晕可分为真性眩晕和假性眩晕。真性眩晕是由眼、本体觉或前庭系统疾病引起的，有明显的外物或自身旋转感。假性眩晕多由全身系统性疾病引起，如心血管疾病、脑血管疾病、贫血、尿毒症、药物中毒、内分泌疾病及神经官能症等几乎都有轻重不等的头晕症状，患者感觉“飘飘荡荡”，没有明确转动感。
眩晕是一种常见的临床综合征，治疗药物种类繁多，本文做一简要梳理。
表 1
眩晕常见病因
1.周围性眩晕
由内耳迷路或前庭部分、前庭神经颅外段（在内听道内）病变引起的眩晕为周围性眩晕，包括急性迷路炎、梅尼埃病等。其特点为： ①眩晕为剧烈旋转性，持续时间短，头位或体位改变可使眩晕加重明显。②眼球震颤：眼震与眩晕发作同时存在，多为水平性或水平加旋转性眼震。通常无垂直性眼震，振幅可以改变，数小时或数日后眼震可减退或消失，向健侧注视时眼震更明显。头位诱发眼震多为疲劳性，温度诱发眼震多见于半规管麻痹。③平衡障碍：多为旋转性或上下左右摇摆性运动感，站立不稳，自发倾倒，静态直立试验多向眼震慢相方向倾倒。④自主神经症状：如恶心、呕吐、出汗及面色苍白等。⑤常伴耳鸣、听觉障碍，而无脑功能损害。
2.中枢性眩晕
是指前庭神经核、脑干、小脑和大脑颞叶病变引起的眩晕。特点：①眩晕程度相对地轻些，持续时间长，为旋转性或向一侧运动感，闭目后可减轻，与头部或体位改变无关。②眼球震颤粗大，可以为单一的垂直眼震和（或）水平、旋转型，可以长期存在而强度不变。眼震方向和病灶侧别不一致，自发倾倒和静态直立试验倾倒方向不一致。③平衡障碍：表现为旋转性或向一侧运动感，站立不稳，多数眩晕和平衡障碍程度不一致。④自主神经症状不如周围性明显。⑤无半规管麻痹、听觉障碍等。⑥可伴脑功能损害，如脑神经损害、眼外肌麻痹、面舌瘫、球麻痹、肢体瘫痪、高颅压等。
1.耳石症
在临床上最为常见，多就诊于耳鼻咽喉科。表现眩晕与头位有关，起病突然，开始为持续性眩晕，数天后缓解，转为发作性眩晕。但当头处于某一位置时即出现眩晕，可持续数十秒，转向或反向头位时眩晕可减轻或消失。可见显著眼震，其眩晕持续时间差别很大，发病后多数在几小时或数日内自行缓解或消失。
2.梅尼埃病
临床表现是眩晕呈间歇性反复发作，间歇数天、数月、数年不等。常突然发生，开始时眩晕即达到最严重程度，头部活动及睁眼时加剧，多伴有倾倒，因剧烈旋转感、运动感而呈惊恐状态，伴有耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、面色苍白、脉搏缓慢、血压下降和眼球震颤。每次持续时间数分钟至几小时不等，个别呈持续状态，连续数日。每次发作过后疲乏、思睡。间歇期平衡与听力恢复正常。多次发作后眩晕随患侧耳聋的加重反而减轻，发展到完全耳聋时眩晕也消失。
3.椎基底动脉VBA系统缺血性病变
有眼球震颤而不伴神经系统其他症状和体征。按临床表现分为：①短暂缺血发作型 发作无定时，可一日内数次或数日1次，一般数分钟至半小时缓解或消失。轻者仅有眩晕、不稳，重者频繁发作进展为完全性迷路卒中。②进展性卒中型 发病后眩晕、耳鸣、耳聋持续进展加重，数日后达高峰。③完全性卒中型 发病后数小时眩晕、不稳、耳鸣、耳聋达高峰，明显眼震。数周后症状可逐渐减轻。常遗有听力障碍头晕。
还有其他病变也可导致眩晕，都属于眩晕症的范畴，如：小脑出血、颈部病变、颅内肿瘤、颅脑外伤、药物或毒物中毒、炎性脱髓鞘疾病等。
表 2
眩晕首选治疗
表 3
突发性聋的治疗
注：* 突发性聋糖皮质激素的使用：
1. 治疗首先建议全身给药
口服给药：泼尼松每天 1 mg/kg（最大剂量建议为 60 mg），晨起顿服；用 3d，如有效，可再用 2d 后停药，不必逐渐减量，如无效可以直接停药。
静脉注射给药：甲泼尼龙 40 mg 或地塞米松 10 mg，疗程同口服激素。
2. 局部给药可作为补救性治疗
鼓室内注射可用地塞米松 5 mg 或甲强龙 20 mg，隔日 1 次，连用 4～5 次。
耳后注射可以使用甲强龙 20～40 mg，或者地塞米松 5～10 mg，隔日 1 次，连用 4～5 次。如果患者复诊困难，可以使用复方倍他米松 2 mg（1 ml），耳后注射 1 次即可。
前庭抑制药物，了解下？
对于急性的前庭神经炎、梅尼埃病、前庭性偏头痛及严重的晕动病，应用前庭抑制药物，一般不要超过 72 小时，以避免抑制前庭代偿。
表 4
常用前庭抑制药物的药理学特征
病情康复期使用加速前庭代偿的药物：倍他司汀（激动 H1 受体）、银杏叶提取物（抑制 PAF）、乌灵胶囊、尼麦角林。急性期使用的激素也是加速前庭代偿的药物。
治疗原则
急性发作期的处理
卧床休息，减少和避免头部的活动和声、光刺激。
适当控制水盐摄入，避免内耳迷路和前庭核水肿。
排除严重器质性病变后，眩晕剧烈这，可选用异丙嗪（25～50 mg）肌注，苯海拉明（10～20 mg）肌注，地西泮 10 mg 肌注，苯巴比妥钠注射液 0.1 g 肌注。剧烈呕吐者，给予胃复安 10 mg 肌注。
间歇期的处理
病因处理：根据病史、查体和辅助检查，病因明确者给予手法、药物即手术治疗。
脱水剂：甘露醇减轻内耳迷路水肿
改善循环药物：倍他司汀、盐酸氟桂利嗪、尼麦角林等
抗生素：细菌性迷路炎等炎性病变
抗病毒药物：病毒性迷路炎、前庭神经炎
糖皮质激素：前庭神经炎、脑干、小脑炎
抗栓降纤药物，如尿激酶、低分子肝素、降纤酶、阿司匹林肠溶片等，用于血管闭塞性疾病，如脑梗死，迷路动脉梗死。
神经保护剂：B 族维生素，维生素 C，辅酶 Q10，ATP 等
手术针对病因治疗
迷路摘除术、前庭神经切断术、乳突切除术、肿瘤切除术等。
前庭康复治疗、心理治疗
由于眩晕症状涉及多个学科、多种疾病，所以在疾病预防方面较为困难。往往眩晕的发作并无先兆，有些诱因尚不确切，如周围性眩晕前庭神经炎，30%有前期感冒病史，推测病毒性感染是其发病因素。但大多数感冒不一定引起前庭神经炎，所以发病前期并无良好的干预手段。中枢性眩晕应早期检查MRI、DSA，有助于相关疾病的诊治。