溶血性贫血-血红蛋白病

溶血性贫血-血红蛋白病

血红蛋白病

重点难点

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血红蛋白病的分类

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珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病及其常见类型

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珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病的发病机制、特异性实验室检查及诊断

 

一、概述

1.概念：红蛋白病（hemoglobinopathy）是一组遗传性溶血性贫血。

2.分类：珠蛋白肽链数量异常（珠蛋白生成障碍性贫血）；

珠蛋白肽链结构异常（异常血红蛋白病）。

3.血红蛋白组成：血红素和珠蛋白。每一个血红蛋白含有2对珠蛋白肽链，一对为α链（α链和ξ链），另一对为非α链（ε、β、γ及δ链）。每一条肽链和一个血红素连接，构成一个血红蛋白单体。

4.血红蛋白类型：人类血红蛋白由2对（4条）血红蛋白单体聚合而成。

正常人出生后有3种血红蛋白：

①血红蛋白A（HbA，α₂β₂，占95％以上）；

②血红蛋白A₂（HbA₂，α₂δ₂，占2％～3％）；

③胎儿血红蛋白（HbF，α₂γ₂，约占1％）。

二、珠蛋白生成障碍性贫血

þ  概念：因某个或多个珠蛋白基因异常引起一种或一种以上珠蛋白肽链合成减少或缺乏，导致珠蛋白链比例失衡，引起正常血红蛋白合成不足和过剩的珠蛋白肽链在红细胞内聚集形成不稳定产物。

þ  前者引起小细胞低色素性贫血，后者可导致无效红细胞生成（骨髓内破坏）及溶血。

þ  分类：α、β、δ、δβ和γβ珠蛋白生成障碍性贫血，最常见的为α和β珠蛋白生成障碍性贫血。

（一）α珠蛋白生成障碍性贫血

1.静止型（1个α基因异常）、标准型（2个α基因异常）无明显临床表现，红细胞呈小细胞低色素性，血红蛋白电泳无异常发现。

2.HbH病（3个α基因异常）贫血轻到中度，伴肝脾大和黄疸，少数贫血可达重度；红细胞低色素性明显，靶形细胞可见，红细胞渗透脆性降低；可见大量HbH包涵体，血红蛋白电泳分析HbH占5%～40%。

3.Hb Bart胎儿水肿综合征（4个α基因异常） 最严重的类型，α链绝对缺乏，γ链自相聚合成Hb Bart（γ₄）；临床上表现为胎儿水肿综合征，多在妊娠30～40周宫内死亡或产后数小时死亡；血红蛋白电泳见Hb Bart占80％～100％。

（二）β珠蛋白生成障碍性贫血

1.轻型  临床可无症状或轻度贫血，偶有轻度脾大；血红蛋白电泳HbA₂＞3.5%（4%～8%），HbF正常或轻度增加（小于5％）。

2.中间型  中度贫血，脾大；可见靶形细胞，红细胞呈小细胞低色素性；HbF可达10％。

3.重型（Cooley贫血）  父母均有珠蛋白生成障碍性贫血。患儿出生后半年贫血进行性加重，黄疸及肝、脾大；生长发育迟缓，骨质疏松；特殊面容。X线检查见特征性骨质改变；呈小细胞低色素性贫血，靶形细胞占10％～35％；骨髓红系造血显著增生，细胞外铁及内铁增多；血红蛋白电泳HbF高达30%～90%，HbA多低于40％甚至0；红细胞渗透脆性明显减低。

三、异常血红蛋白病

1.一组遗传性珠蛋白链结构异常的血红蛋白病；绝大多数为常染色体显性遗传病。

2.90%以上表现为单个氨基酸替代，其余少见的异常包括双氨基酸的替代、缺失、插入、链延伸、链融合；结构异常可发生于任何一种珠蛋白链，但以β珠蛋白链受累为常见。

3.肽链结构改变可导致血红蛋白功能和理化性质的变化或异常，表现为溶解度降低形成聚集体（如血红蛋白S）、氧亲和力变化、形成不稳定血红蛋白或高铁血红蛋白等，以溶血、发绀、血管阻塞为主要临床表现。

（一）镰状细胞贫血

1.又称血红蛋白S（HbS）病，主要见于黑人，以常染色体显性方式遗传。因β珠蛋白链第6位谷氨酸被缬氨酸替代所致；HbS在缺氧情况下形成溶解度很低的螺旋形多聚体，使红细胞扭曲成镰状细胞（镰变）。

2.主要症状为：①溶血：黄疸、贫血及肝、脾肿大；②急性事件：血管阻塞危象最为常见，可造成肢体或脏器的疼痛或功能障碍甚至坏死，其它急性事件包括再障危象、巨幼细胞危象、脾扣留危象、溶血危象。

3.红细胞镰变试验时可见大量镰状红细胞、血红蛋白电泳发现HbS将有助于诊断。

4.本病治疗主要是对症治疗，包括各种急性事件、危象的预防和处理，抗感染、补液和输血等，羟基脲能够诱导HbF合成，HbF有抗镰变作用，可以在一定程度上缓解病情和疼痛；异基因造血干细胞移植为根治本病的措施；多次输血的病人需注意铁过载。

（二）不稳定血红蛋白病

1.本病是由于珠蛋白链氨基酸替换或缺失导致血红蛋白空间构象改变，形成不稳定血红蛋白，约有120余种。

2.不稳定的珠蛋白链在细胞内发生沉淀，使红细胞变形性降低和膜通透性增加，易于在脾脏内被破坏；轻者无贫血，发热或氧化性药物可诱发溶血。

3.本病呈常染色体显性遗传，杂合子发病。

4.病人海因小体生成试验阳性，异丙醇试验及热变性试验阳性。

5.本病一般不需特殊治疗，控制感染和避免服用磺胺类及其他氧化药物。

（三）血红蛋白M病

1.本病是由于珠蛋白肽链发生氨基酸替代，使血红素的铁易于氧化为高铁（Fe³⁺）状态，至今共发现7种变异类型。

2.本病的发病率很低，为常染色体显性遗传，病人均为杂合子型。

3.病人可有发绀，溶血多不明显。

4.实验室检查可见高铁血红蛋白增高，但一般不超过30％，有异常血红蛋白吸收光谱。

5.本病不需治疗。

（四）氧亲和力异常的血红蛋白病

1.珠蛋白肽链发生氨基酸替代，改变了血红蛋白的立体空间构象，造成其氧亲和力的异常（增高或降低），氧解离曲线的改变（左移或右移）。

2.氧亲和力降低的血红蛋白病，血红蛋白的输氧功能不受影响，动脉氧分压和组织氧合正常，但因高铁血红蛋白增多，出现发绀。

3.氧亲和力增高的血红蛋白病，存在氧解离障碍，引起动脉氧饱和度下降和组织缺氧，可出现代偿性红细胞增多；氧亲和力增高的血红蛋白病更具有病理和临床意义，测定氧解离曲线有助于与真性红细胞增多症相鉴别，如出现明显的血液高黏滞征象应予对症治疗。

（五）其他

1.HbE病是由于珠蛋白β链第26位谷氨酸被赖氨酸替代，因谷/赖氨酸理化性质相同，故对血红蛋白稳定性和功能影响不大。

2.常染色体不完全显性遗传，杂合子不发病，纯合子仅有轻度溶血，呈小细胞低色素性贫血，靶形细胞增多（25％～75％）。

3.HbE病为我国最常见的异常血红蛋白病，广东及云南省多见。

4.血红蛋白电泳HbE可高达90%，HbE 对氧化剂不稳定，异丙醇试验多呈阳性。

本章小结：

1. 血红蛋白病（hemoglobinopathy）是一组遗传性溶血性贫血。分为珠蛋白肽链合成数量异常（珠蛋白生成障碍性贫血）和珠蛋白肽链结构异常（异常血红蛋白病）两大类。
2. 异常血红蛋白病以溶血、发绀、血管阻塞为主要表现。主要类型包括镰状细胞贫血、不稳定血红蛋白病、氧亲和力增高的血红蛋白病、血红蛋白M（HbM）病及其他少见类型。
3. 珠蛋白生成障碍性贫血是某个或多个珠蛋白基因异常引起一种或一种以上珠蛋白链合成减少或缺乏引起的遗传性溶血性疾病。主要有α和β珠蛋白生成障碍性贫血两类。

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