早读｜胃癌术后肺部感染，这些因素是关键！
目前，外科手术是胃癌根治性治疗的主要手段，但胃癌根治手术创伤大，术后并发症多，如肺部感染、出血、十二指肠残端瘘、吻合口漏和肠梗阻等，均对患者术后生活质量及生存率造成极大影响。其中，肺部感染是外科术后的常见并发症。
术前危险因素及预防措施
年龄
年龄是胃癌术后肺部感染发生的独立危险因素之一，年龄≥60岁患者术后肺部感染发生率明显增加。高龄胃癌患者的肺弹性和胸壁顺应性下降，肺泡残气量增加，更易出现呼吸机疲劳和上呼吸道梗阻，增加术后肺部感染发生率。
针对高龄患者，可联合麻醉科对患者的心肺功能、基础疾病、全身营养状况进行全面的术前评估，对患者及家属进行充分的术前宣教，取得患者及家属的理解及配合，并在后续治疗过程中采取针对性的干预措施。
吸烟史、慢性肺部疾病史及术前肺功能
吸烟与第一秒用力呼气率（FEV1%）、第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）的下降有关。吸烟已被证明是胃癌术后肺部感染的独立危险因素，长期吸烟可使支气管黏膜下腺体增生、肥大，呼吸道黏液分泌增加，支气管黏膜鳞状化生，导致支气管清除能力下降，小气道持续痉挛，使呼吸道阻力增加，这一系列变化均会影响肺功能。
吸烟史、慢性肺部疾病史及术前肺功能下降又都会增加胃癌术后肺部感染的发生率。已有研究表明，FEV1%及FEV1/FVC均可作为术后肺部感染的强有力的预测因子，FEV1/FVC<70时表明小气道气流受限，常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）。当FEV1≤60%时，术后肺部感染的发生风险显著增高。加速康复外科中国专家共识及路径管理指南建议患者术前至少戒烟2周。但英国的一项前瞻性观察性研究认为，术前戒烟时间<6周并不能降低术后肺部感染发生率。因此，术前戒烟2周是否能降低术后肺部感染有待更进一步的研究。
慢性肺部疾病患者常存在肺顺应性降低、通气受限、肺组织过度膨胀、呼吸膜增厚、气体弥散量降低等，肺代偿和储备功能明显减退。COPD患者因通气换气功能障碍，导致术中、术后CO2潴留，胃癌术后肺部感染发生率显著增加。对吸烟及合并慢性肺部疾病患者，术前可常规进行肺功能检查及肺部影像学检查，评估手术安全性以及预测术后肺部感染发生的可能性，有针对性的制定术前呼吸训练计划，指导患者进行有效的咳嗽、咳痰训练，以减少术后肺部感染的发生。
体质指数
体质指数（BMI），是国际上常用的衡量人体肥胖程度和是否健康的重要标准。BMI指数越高，术后发生并发症发生的风险越高。一项针对老年结直肠癌患者的研究显示，与体质指数正常的患者相比，超重、肥胖和病态肥胖的患者结直肠癌术后肺炎发生率更高，当BMI≥40 kg/m2时，结直肠癌术后病死率显著增加。
肥胖患者腹部脂肪层厚，血供差，术后易发生切口脂肪液化，导致术后切口感染，影响患者术后下床活动时间。Hayami等对食管切除术后患者的研究显示，当BMI<20 kg/m2是肺部感染发生的重要危险因素。
其他系统合并症
高血压、糖尿病、冠心病、贫血等均被证实与胃癌术后肺部感染的发生有关。
术中危险因素
手术时间
手术持续时间为术后肺部感染发生的独立危险因素。手术持续时间越长，麻醉药物特别是肌松药的使用增加，导致术后肌松药残留引起的残留性神经肌肉阻滞风险增加，以及麻醉机械通气时间增加，上呼吸道防御屏障消失，纤毛输送气道分泌物功能降低；同时降低肺功能残气量，导致肺膨胀不全，降低肺顺应性，破坏下呼吸道防御屏障功能，机械通气相关性肺损伤发生率增加，均会影响患者术后肺功能，使患者无法进行有效的呼吸及咳痰，导致肺不张等肺部感染的发生。因此，应做好充分的术前准备，以及在保证手术效果的情况下尽量减少手术时间对于减少胃癌术后需肺部感染发生率具有重要意义。
术中失血量
术中失血量过多会导致自身免疫因子及白蛋白大量丢失，机体免疫功能低下，易引起肺部感染。若术中大量失血，引起严重的贫血及低蛋白血症，导致肺组织水肿，肺分流增加及换气功能降低，也会增加术后肺部感染的风险。
手术方式
目前胃癌的主要治疗手段是以手术为主的综合治疗，可选择开腹胃癌根治术、腹腔镜胃癌根治术或机器人辅助胃癌根治术。Hu等研究显示，由经验丰富的微创外科医生实施腹腔镜远端胃癌D2根治术治疗局部进展期胃癌可使患者更少失血、更早恢复肠道功能以及进食、更快出院，术后并发症与开腹手术相当。
2018版《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》建议，应优先选择使用微创外科技术，因为与开放胃癌根治术相比，机器人及腹腔镜辅助胃癌根治术手术创伤更小、失血量更少、术后住院时间更短。但目前研究证明，机器人辅助胃癌根治术与腹腔镜辅助胃癌根治术在术后并发症及近期结局方面效果相当。因此，笔者认为，在条件允许的情况下，应优先选择机器人或腹腔镜辅助胃癌根治术。
术中低体温
术中低体温是指机体中心温度<36℃，发生率为50%~90%。术中低体温可降低麻醉药等药物代谢，使麻醉苏醒延迟，同时术中低体温会影响机体免疫功能，导致术后肺部感染增加。为预防术中低体温的发生，可通过使用保温毯、加温输血输液、使用温水冲洗腹腔等操作来维持患者体温，减少术后并发症的发生。
术后危险因素及干预措施
留置鼻胃管
一般认为，若患者存在术前幽门梗阻、术中胃壁水肿、吻合口漏或出血风险，放置鼻胃管可行胃肠减压，加速胃肠道功能恢复，观察引流液情况，及时发现是否有出血等情况，减少术后并发症的发生。然而，一项随机对照研究显示，术后不留置鼻胃管并未增加术后肺部感染发生率，且术后排气、禁食时间及术后住院时间均缩短。
术后卧床时间
卧床时胸廓肌膈肌运动幅度受限，呼吸道分泌物无法充分排出，肺不张和坠积性肺炎发生率增加。术后切口疼痛和放置腹腔引流管均会影响患者下床活动，导致卧床时间增加。切口疼痛会使患者产生紧张、焦虑情绪，加重主观疼痛感，无法进行有效的咳嗽咳痰、进行呼吸训练、床上翻身、拍背及下床活动，手术创伤本身也会增加气道张力和气道反应性，影响呼吸道分泌物排除及肺功能改善，更易发生肺不张、肺炎等肺部感染。因胃癌根治手术程序复杂，涉及淋巴结清扫及消化道重建，手术创伤大，术中常会留置血浆引流管，部分通过评估可行术后腹腔区域热循环灌注热疗的患者还需留置热灌注管，引流管的放置同样会导致患者疼痛、紧张焦虑等，影响患者下床活动，增加术后肺部感染风险。
术后早期下床活动能降低术后肺部感染的发生率。早期下床活动可促进排痰及肺功能恢复，加强肌肉力量，降低下肢静脉血栓形成风险，促进肠蠕动及肠道功能恢复。
术后镇痛
胃手术后切口疼痛对于患者早期呼吸训练、咳痰及下床活动有较大影响，故术后有效镇痛对于患者术后恢复、减少肺部感染发生具有重要意义。硬膜外或静脉留置装有麻醉性镇痛药的镇痛泵联合非甾体类抗炎药及阿片类等非麻醉性镇痛药可达到较好的镇痛效果，并最大限度地减少镇痛药物的不良反应。
术后雾化吸入治疗
雾化吸入是常用的治疗术后肺部感染的方法之一，目前常用的治疗肺部感染的雾化吸入药物有三大类：支气管舒张剂、吸入性糖皮质激素（ICS）及祛痰药。
支气管舒张剂分为选择性β2受体激动剂及胆碱受体拮抗剂。β2受体激动剂如特布他林、沙丁胺醇；胆碱受体拮抗剂如异丙托溴铵，支气管舒张剂可缓解支气管痉挛，便于呼吸道分泌物排出。
ICS为吸入性糖皮质激素，是最强的气道局部抗炎药物，目前国内已上市的有布地奈德、丙酸倍氯米松，吸入性糖皮质激素可快速发挥抗炎作用，减少气道分泌物的产生。祛痰药如乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索等，可降低痰液黏稠度，增强支气管黏膜上皮细胞的运动，使痰液易于咳出。
对于哮喘及气道高反应性患者以及术后肺部感染高危患者，2016版《多学科围手术期气道管理专家共识》建议术前可预防性吸入支气管舒张剂及糖皮质激素。
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